湿温 寒湿

【原文】

四三、头痛，恶寒，身重疼痛，舌白，不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄［1］；润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。

头痛，恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣。舌白，不渴，面色淡黄，则非伤暑之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲［2］粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛、恶寒、身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋、目瞑、不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。伏暑、湿温，吾乡俗名秋呆子，悉以陶氏《六书》［3］法治之，不知从何处学来。医者呆，反名病呆，不亦诬乎！再按：湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。

三仁汤方

杏仁五钱　飞滑石六钱　白通草二钱　白蔻仁二钱　竹叶二钱厚朴二钱　生薏仁六钱　半夏五钱

甘澜水八碗，煮取三碗。每服一碗，日三服。

【注解】

［1］洞泄：病名，指脾阳虚泄泻。

［2］氤氲：yīn yūn，烟及云气弥漫。指湿热较盛的样子。

［3］陶氏《六书》：指陶节庵的《伤寒六书》。

【释义】

初起有头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸脘痞闷，纳呆不饥，午后身热，舌苔白腻，不渴，脉弦细而濡等临床表现，此病为湿温。误用辛温发汗，不但邪不去，反而使湿热随辛温之药上蒸，出现神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；误用苦寒泻下，会更伤脾阳，致脾阳虚泄泻；误用滋阴养液之法，则会使病程延长，胶结不解。长夏、深秋、冬日有如此病机者，治法方药相同，予以三仁汤。

【评议】

1.湿温“三禁”评

吴氏提出的湿温治疗“禁辛温发汗、禁苦寒攻下、禁滋腻养阴”，指的是湿温病初起的治疗“三禁”。湿温初起，湿重于热，有恶寒头身疼痛，口不渴等类似伤寒的表现，医者不识，误用辛温麻黄、桂枝发汗，则助热动湿，遂致湿热蒸腾上逆，蒙蔽清窍，而见神昏、耳聋、目瞑不欲言；湿热阻中，气机不畅，有胸痞不饥等类似伤食的表现，误用大黄等苦寒攻下则重伤脾阳，致脾气下陷，洞泄不止；湿热郁蒸则午后热盛，状如阴虚，误用柔润滋阴，则致湿邪滞着不化，病情迁延难愈。如果湿温不是初起，病变发展至气营血阶段，出现湿邪化燥，阳明腑实，则可用苦寒攻下；湿邪化燥，营阴损伤，滋腻养阴可以使用；但辛温发汗在整个湿温过程中仍需禁用或慎用。

2.湿邪困阳头身重

湿邪困阻头部清阳之气，则头重头沉，患者自觉脑不清晰，记忆力减退。《素问·生气通天论》曰“因于湿，首如裹”。此类患者似内伤肾虚证，不可予六味地黄丸、健脑补肾丸等治疗。笔者一般用三仁汤合菖蒲郁金汤（《温病全书》：石菖蒲、郁金、栀子、连翘、灯心草、竹叶、丹皮、竹沥、木通、玉枢丹）治疗，六剂即可好转或痊愈。

湿邪困阻卫气导致卫气流通不畅，往往出现四肢肌肉沉重乏力，酸疼不适。此类患者似气虚证，但治疗不可单纯补气，需采取祛湿之法并佐以健脾，乏力状态很快好转。若病程较短，舌苔黄腻或白腻，更应采取祛湿之法，可用三仁汤合四妙丸（《成方便读》：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）加减。

3.湿温发热似阴虚

临床上有许多发热患者，表现为午后发热。阴虚发热的患者在这个时间段也较多，故吴鞠通说“状若阴虚”。湿热病发热也可伴有手足心热或出汗等，如果不细心辨证，很容易误诊为阴虚证。湿热郁蒸发热或阴虚发热，病理表现为一个“水多”、一个“水少”，一实一虚，临证察舌象辨知。发热而舌苔腻者，为湿热；发热而少苔、无苔者，为阴虚。

湿温发热误作阴虚治疗的案例，笔者临床诊治较多。曾治某30余岁的女性，反复发热10年余，自述其他医生用滋阴法治疗，历年所用鳖甲数十斤，仍未愈。来诊时，舌苔腻，显然有湿邪而非阴虚，此证非滋阴潜阳的鳖甲所能治。

4.脘痞不饥类伤食

湿热、伤食阻中皆可见胃脘痞满、纳呆等，但治法不同。湿热阻中，中焦气机不畅，用三仁汤宣畅气机，运用治湿四法，湿祛阳气通，则脘痞可消。伤食为饮食不节，致食积停于中焦，气机不畅，宜用消食化积，严重者可用苦寒通下，如大黄等。若湿热阻中采取苦寒攻下，则会损伤脾阳，致痞满更甚，重者则洞泄不止。

笔者诊治一中年男性，是位私企老板，平日饮酒较多，舌苔腻，时常脘腹胀满，他院消化科专家辨为伤食积滞证，多次予以苦寒攻下的大黄治疗，时轻时重，未能痊愈。笔者按湿热阻中，先用三仁汤合半夏泻心汤调理中焦气机，祛湿清热，后用参苓白术散调理脾胃而愈。湿热与伤食的临证辨别要点为：湿热苔腻，伤食苔厚；湿热脉濡或濡数，伤食脉滑；湿热病程较长，伤食病程较短；湿热病因隐匿，伤食病因明确。

5.三仁汤治湿四法

（1）宣湿法——杏仁：

临证也可选麻黄、桔梗、薄荷、牛蒡子、荆芥等。

（2）化湿法——白蔻仁：

临证也可选藿香、砂仁、佩兰等。

（3）燥湿法——半夏、厚朴：

临证也可选草果、菖蒲、槟榔、苍术、白术等。

（4）利湿法——薏苡仁、滑石、通草：

临证也可选茯苓、泽泻、猪苓、车前子等。

另外，湿热之邪后期伤阳，致脾肾阳气或心阳虚衰，不能温化水饮，也可出现水湿停留，此时治疗宜采取温湿法，如附子、桂枝、生姜等。《伤寒论》中的治水三方，真武汤、苓桂术甘汤、五苓散为代表方。

6.杏仁的临床意义

吴氏治温病喜用杏仁，《温病条辨》用杏仁的二十余方。杏仁治疗湿热病有“轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”之功，治疗温热类温病有“气化则热散”之效。既用于温热性疾病，也用于湿热性疾病。味苦，微温，有小毒。主要归肺经，作用是轻宣上焦，开达肺气。肺气宣降有司，可使内外、上下之气得以畅通，从而使湿邪从外、从下而解。吴氏不仅止咳平喘用，其他多种病证，如肢体痹、膀胱痹、肠痹、胃痞、癥瘕等也用。杏仁既宣又降，完全符合肺宣降的功能特点，故为肺系要药。凡肺疾无论寒热虚实，皆可配伍应用。

7.三仁汤临床应用

笔者临床三十余年，用三仁汤治疗外感、内伤疾病，皆取得了良好效果。凡遇湿邪而致三焦气机不利，清浊升降失常的各系统病证，均可用本方加减，临证以舌苔白腻为辨证要点。

【医案选录】

新冠病毒核酸阳性案

某男，30岁，中国山东人，在菲律宾工作，因新冠肺炎病毒核酸检测阳性2个月余，于2020年10月23日邀我远程诊治。微信舌象示：舌质淡，苔薄白，中稍有裂纹，自觉鼻塞，咽部轻微不适，余无其他症状，纳可，二便调。服用抗病毒西药法维拉韦片2个月，新冠病毒核酸阳性仍未转阴。

处方：

杏仁9g，桔梗15g，砂仁6g（后下），半夏9g，白术15g，薏苡仁20g，茯苓15g，金银花15g，连翘10g，贯众12g，黄芪20g，莲子肉15g，怀山药15g，芦根15g，黄精15g，炙甘草5g，僵蚕10g，蝉蜕9g。6剂，水煎服。凉水浸泡40分钟，每剂煎煮2次，每次沸腾后15～20分钟，两次共煎400ml，每日分2～3次服。

6剂服完，复查核酸阳性转阴，患者及国内家属非常高兴，盛赞中医药对疫病的疗效。

按语：

中医认为新冠肺炎的病毒特性与湿邪相关，故对本患者处以祛湿方三仁汤加减。该案运用了治湿四法：杏仁、桔梗宣湿；砂仁化湿；半夏、白术燥湿；薏苡仁、茯苓利湿。湿中蕴热，湿中蕴毒，故用金银花、连翘、贯众清热解毒，其中贯众对新冠病毒有较好的治疗作用。病毒阳性持续两个月余，说明人体正气虚弱，无力抗邪外出，故用黄芪补气固卫；莲子肉、怀山药健脾，以治湿之源。舌有裂纹，有阴伤之势，故加芦根清热养阴。芦根为古今治疫要药，清代朱增籍《疫证治例》谓：“芦根，甘寒，益胃清热，……吾以是物居污泥中而洁白如雪，中虚多节，又似肺管，以色以象，直入肺胃，解沴毒而不伤正气，故为肺胃要药。”黄精益气养阴。僵蚕、蝉蜕调气机，利咽喉，为杨栗山《伤寒瘟疫条辨》治瘟疫十五方必用药对，笔者用于各种发热及咽喉病有良好效果。全方基于温病理论，辨证与辨病相结合，用药得当，故转阴较快。

【原文】

四四、湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹，或紫雪丹亦可。

湿温著于经络，多身痛身热之候，医者误以为伤寒而汗之，遂成是证。仲景谓湿家忌发汗，发汗则病痉。湿热相搏，循经入络，故以清宫汤清包中之热邪，加银花、赤豆以清湿中之热，而又能直入手厥阴也。至宝丹去秽浊复神明。若无至宝，即以紫雪代之。

清宫汤去莲心麦冬加银花赤小豆皮方

犀角一钱　连翘心三钱　元参心二钱　竹叶心二钱　银花二钱　赤小豆皮三钱

至宝丹、紫雪丹方（并见前）

【释义】

湿热邪气入于心包，出现神昏、肢体厥冷，用清宫汤清包中之热邪，加金银花、赤小豆清湿中之热。去莲心防其苦寒冰遏，去麦冬防其碍湿。用汤液送服至宝丹以祛秽浊复神明，或送服紫雪丹亦可。

【评议】

神昏、四肢逆冷在温热性温病中常见，如上焦篇第十六条、第十七条等。本条探讨了湿热性神昏肢逆病因、表现及治法。吴氏认为湿热著于经络，多有身痛身热之候，医者误以为伤寒而用辛温发汗治疗，遂产生湿热循经入于心包络，导致神昏、肢厥。其实，也有感受湿热之邪，不经误治而入于心包络者。区别温热类还是湿热类神昏，重点抓住有无苔腻表现，湿热类邪气导致的神昏多为神志昏蒙，舌苔腻；温热类邪气导致的多为神昏谵语，舌质绛，少苔。本条来源于叶天士《临证指南医案·湿》张（妪）治案，吴氏去除了原医案中的石菖蒲，其实，保留石菖蒲能更好地祛湿开窍。后人治疗湿热酿痰、蒙闭心包的菖蒲郁金汤，可与本条方合用。

【原文】

四五、湿温喉阻咽痛，银翘马勃散主之。

肺主气。湿温者，肺气不化，郁极而一阴一阳（谓心与胆也）之火俱结也。盖金病不能平木，木反挟心火来刑肺金。喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也。故以轻药开之。

银翘马勃散方（辛凉微苦法）

连翘一两　牛蒡子六钱　银花五钱　射干三钱　马勃二钱

上杵为散，服如银翘散法。不痛但阻甚者，加滑石六钱、桔梗五钱、苇根五钱。

【释义】

湿温出现咽喉阻塞感或疼痛者，用银翘马勃散治疗。

【评议】

咽喉部自觉阻塞感，原因多端。有热毒攻喉者，望诊可见乳蛾肿大或咽喉充血。有痰湿阻滞者，可见咽喉有白点、脓点，且舌苔腻浊。有气滞痰阻者，吐之不出，咽之不下。有气虚者，咽喉肌肉无力感等。本证虽为湿温病致咽喉阻塞感，但仍为热毒攻于咽喉，并无湿邪，故用银翘马勃散清热解毒。该方为银翘散类方之一，属“轻药开之”法。方中融多味主治咽喉疾病专用药。连翘、金银花清热；牛蒡子、射干、马勃利咽止痛。既可用于热毒导致的咽喉阻塞感，又可治疗咽喉疼痛。

【原文】

四六、太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之。

上焦清阳郁［1］亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。

宣痹汤（苦辛通法）

枇杷叶二钱　郁金一钱五分　射干一钱　白通草一钱　香豆豉一钱五分

水五杯，煮取二杯。分二次服。

【注解】

［1］郁：，fèn。郁，指气机壅滞。

【释义】

湿热之邪郁阻手太阴肺，致胃气不降而上逆，出现喉间呃呃连声作响的呃逆，采取轻宣肺痹法，用苦辛通的宣痹汤治疗。

【评议】

1.肺痹评

痹者，闭也。肺痹是指肺气痹阻不通为病机的一类病证。始见于《素问·痹论》：“肺痹者，烦满，喘而呕。”以及“淫气喘息，痹聚在肺。”自《内经》提出肺痹后，历代少有发展，至清代叶天士论治肺痹极具创新性。外感风、寒、暑、湿、燥、火，内伤七情、饮食、劳倦均可形成肺痹。治疗上不但长于微辛微苦开达宣降，且擅从肺与大肠的表里关系进行辨证论治。《临证指南医案·肺痹》有16案肺痹内容，既有咳嗽、咳痰、寒热、胸痞等轻症，又载喘急、呼吸不爽、上下交阻而厥、声音不出等急重症，且详述如痞胀、腹膨、嗳气、呃逆等伴随的胃肠症状。叶天士治疗肺痹善用轻苦微辛，提出“治肺痹以轻开上”作为肺痹总则。《临证指南医案·肺痹》：“清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭。”常用治肺痹的药物有：紫菀、枇杷叶、瓜蒌皮、杏仁、栀子、郁金、香豆豉、桔梗、桑叶、通草等。此类药轻扬入肺，苦辛相合，通降相佐，并巧用苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、泻白散等方治疗肺痹危候。吴鞠通继承了叶氏肺痹理论，运用轻宣肺痹法的宣痹汤，治疗湿温气分郁闭致哕。宣痹汤组成药物皆来源于叶氏治肺痹的观点及医案。当代，随着对肺痹的研究深入，许多肺系疑难重危病可从肺痹论治，如间质性肺病、肺纤维化、变异性哮喘、难治性支原体肺炎等。此类肺疾，治疗上除轻开肺痹外，尚需根据病情，予以活血、通络、化痰、通腑等治法。

2.呃逆治肺

本证所论呃逆是由于肺气痹郁，致胃气不降而上逆，故用轻宣肺痹法恢复肺气郁闭状态，从而使胃气和顺下降，吴氏谓之“轻宣肺痹”。以宣肺、行气、化湿、清热的宣痹汤治疗。此方源于《临证指南医案·呃》：“某，面冷频呃，总在咽中不爽，此属肺气郁，当开上焦之痹。盖心胸背部，须藉在上清阳舒展，乃能旷达耳。枇杷叶、炒川贝、郁金、射干、白通草、香豉。”吴氏宣痹汤少了炒川贝。方中枇杷叶味苦，入肺胃经，降泄肺胃之气；郁金味辛苦寒，行气解郁，芳香而开肺痹；射干味苦寒，利咽喉，散结气，善治喉中有声；香豆豉宣散邪气，通畅肺气；通草，色白而气寒，味淡而体轻，入太阴肺经，引热下降而利小便，入阳明胃经通气上达。枇杷叶降气，郁金行气，香豉与射干散气，白通草沟通肺胃之气。诸药合用，肺气得以宣降，则胃气降，气机畅，而呃逆自止。

【原文】

四七、太阴湿温喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之。

《金匮》谓喘在上焦，其息促。太阴湿蒸为痰，喘息不宁，故以苇茎汤轻宣肺气，加杏仁、滑石利窍而逐热饮。若寒饮喘咳者，治属饮家，不在此例。

千金苇茎汤加滑石杏仁汤（辛淡法）

苇茎五钱　薏苡仁五钱　桃仁二钱　冬瓜仁二钱　滑石三钱　杏仁三钱

水八杯，煮取三杯。分三次服。

【释义】

太阴湿温出现喘促，是由于湿热之邪蕴阻于肺，导致肺气不能宣降。用千金苇茎汤轻宣肺气，加杏仁、滑石利窍逐热饮。

【评议】

1.“三仁”善治痈肿

桃仁、薏苡仁、冬瓜仁为本方证药物“三仁”。薏苡仁、冬瓜仁性凉，有利湿排脓之功；桃仁性温，有活血化瘀之效。三味配伍，寒温并用，活利同施。善治因湿热，或痰热，或痰湿等因素导致的痈肿、痰核、喘憋等。治肺痈的千金苇茎汤有此“三仁”，治肠痈的大黄牡丹汤（《金匮要略》：大黄、牡丹、桃仁、瓜子、芒硝）有桃仁、冬瓜仁。桃仁为活血化瘀中的食疗药物，无副作用，肿块、痰核无论寒热，皆可配伍。笔者治疗肺结节、慢性扁桃体肿大、腺样体肥大、淋巴结肿大、女性两腺结节等肿块，皆用桃仁。《神农本草经》谓桃仁：“主治瘀血，血闭，癥瘕邪气。”《本草崇原》谓：“《素问》五果所属，以桃属金，为肺之果，后人有桃为肺果，其仁治肝之说。”此论对肺（肠）、肝病肿块或瘀阻，用桃仁有一定临床启迪意义。

2.痰热喘憋方——千金苇茎汤加滑石杏仁汤

吴氏结合千金苇茎汤及叶案治疗肺病方药，制千金苇茎汤加滑石杏仁汤。所治证候为“太阴湿蒸为痰，喘息不宁”，即湿热壅阻肺气，表现为喘息，痰黏色黄者。用苇茎汤清泄肺热，利湿排脓。加杏仁宣降肺气以平咳喘、滑石利窍而逐热饮。夏秋雨湿季节导致的湿热哮喘及其他肺病见此病机者，可用本方加炙麻黄、葶苈子、黄芩等治疗。叶天士《临证指南医案·温热》治小儿龚案“襁褓吸入温邪，酿为肺胀危症”，则用了芦根、桃仁、薏苡仁、冬瓜子，实为苇茎汤方。《临证指南医案·哮》陈姓治案，也用了苇茎汤加葶苈子、大枣。笔者用治肺病咳喘，效果亦著。

【医案选录】

支气管哮喘案

石某，女，9岁。因反复发作呼吸困难3年，加重2日，于2020年6月20日初诊。

患者3年来，每遇冬夏两季发作喘憋，西医诊断为支气管哮喘，发作重时，需住院予以输液及对症治疗，轻时自用哮喘喷剂缓解，但终不能愈。近2日，因饮食不节，致哮喘发作。来诊时呼吸困难，喘憋，喉中痰鸣，呼吸急促，痰黄而黏稠，量多，无咳嗽，面色灰滞，形体偏胖，大便黏滞，舌质稍红，苔厚腻，黄白相兼，脉濡数。听诊：双肺哮鸣音。证属湿热壅肺。治以宣降肺气，祛湿清热。用千金苇茎汤加滑石杏仁汤合麻杏龙甘汤（自拟方）加减。

处方：

炒杏仁8g，薏苡仁15g，芦根12g，滑石10g，冬瓜仁9g，桃仁6g，麻黄6g，地龙6g，半夏5g，茯苓9g，黄芩8g，僵蚕6g，蝉蜕6g，生甘草3g。5剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：

呼吸困难消失，痰量变少，舌苔厚腻退，舌淡，苔薄白，脉沉缓。初诊方去滑石、黄芩、冬瓜仁、桃仁，加生黄芪12g、莲子肉9g、炒白术9g，继服5剂。

三诊：

哮喘控制，未再发作，舌脉正常，纳可，二便调。处以健脾的中成药参苓白术丸常服，以杜生痰之源。患者素嗜食肥甘，嘱其饮食有节，阴阳平衡。

按语：

小儿哮喘四季皆可发生，本案发于湿热的夏季，且平素嗜食肥甘，结合痰多、苔腻、大便黏滞等症，辨病为“太阴湿温喘促”。证属湿热壅肺，肺气不利。治用本条文所载之方。千金苇茎汤为治疗肺痈良方，方中苇茎清泄肺热，笔者多用芦根代替；桃仁除化瘀畅血行外，其止咳平喘，功不可没，善治“咳逆上气”（《神农本草经》），并有通便之功。《食医心镜》治上气咳嗽、胸膈痞满、气喘者，用单味桃仁合粳米煮粥服。《圣济总录》将桃仁、杏仁称为“双仁丸”，治上气喘急，止咳平喘作用甚佳。

笔者见中老年人哮喘、咳嗽反复发作日久者，必用桃仁。该药对鼻、咽、气管、肺、肠之疾有较好的效果。桃仁较之杏仁，除活血祛瘀的作用外，止咳平喘之效可与杏仁同功。杏仁、半夏、薏苡仁、冬瓜仁、滑石体现治湿的宣湿、燥湿、利湿三法；黄芩清肺热；僵蚕、蝉蜕升降气机，为杨栗山治温十五方药对，治疗肺系病证，疗效满意。麻杏龙甘汤（自拟方：麻黄、杏仁、地龙、甘草）是笔者治疗各种哮病、喘证的基本方。若证属湿热者，该方合本条方；证属痰热者，合桑白皮汤（《景岳全书》：桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、栀子），或合宣白承气汤；证属寒痰水饮者，合小青龙汤。哮喘发病的基本病理因素是宿痰，发作期与缓解期均应考虑痰的生成及趋向。方药配伍需加祛痰药，日常饮食需杜绝生痰之源。若痰多发作时，“葶苈大枣汤或皂荚丸”（《临证指南医案·哮》）。哮喘缓解后，需调补肺脾肾，先汤后丸，或先汤后膏方，坚持服用2～3个月。冬日发作者，可采取冬病夏治诸法，“夏三月热伤正气，宜常进四君子汤以益气，不必攻逐痰饮”（《临证指南医案·哮》）。

【原文】

四八、《金匮》谓太阳中暍，身热疼痛而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。

此热少湿多，阳郁致病之方法也。瓜蒂涌吐其邪，暑湿俱解，而清阳复辟矣。

一物瓜蒂汤方

瓜蒂二十个。

上捣碎。以逆流水［1］八杯，煮取三杯。先服一杯，不吐，再服。吐，停后服。虚者，加参芦三钱。

【注解】

［1］逆流水：水流动过程中回旋倒流的水。李时珍曰：“逆流水洄澜之水，其性逆而倒上，故发吐痰饮之药用之。”

【释义】

《金匮》论述的太阳中暍，出现身体发热，四肢疼痛，脉微弱，此为夏天感受寒湿水气，邪气在皮中所致。病机为热少湿多，阳气郁滞。用一物瓜蒂汤治疗，取瓜蒂涌吐其邪，暑湿俱解，阳气宣通之用。

【评议】

本条证源自《金匮要略·痉湿暍病脉证治》。夏日太阳中暍主要有两种情况：一是病因以暑热为主，也称阳暑，热盛伤阴明显，故用白虎汤或白虎加人参汤治疗。二是本条所述的病因以湿为主，也称为阴暑，易困阻阳气，阻滞气机。多为夏月贪凉，过饮冷水，水气输布于皮中，不得汗泄所致。吴氏说：“瓜蒂涌吐其邪，暑湿俱解，而清阳复辟矣。”其实，瓜蒂在此治疗的病因病机并非痰饮壅阻胸膈，与《伤寒论》中的瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、香豉）组成及作用也有别。此证通过服用瓜蒂得吐后，祛除身面、四肢、周身的水气。水气一去，阳气通畅，病即解除。但目前临床上用此法治疗中暑极为少见，可选祛湿宣气之剂，如三仁汤，或香薷饮等治疗。

【原文】

四九、寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡，或白滑，不渴，经络拘束，桂枝姜附汤主之。

载寒湿，所以互证湿温也。

按：

寒湿伤表阳、中经络之证，《金匮》论之甚详，兹不备录。独采叶案一条，以见湿寒、湿温不可混也。形寒脉缓，舌白不渴，而经络拘束，全系寒证，故以姜、附温中，白术燥湿，桂枝通行表阳也。

桂枝姜附汤（苦辛热法）

桂枝六钱　干姜三钱　白术（生）三钱　熟附子三钱

水五杯，煮取二杯。渣再煮一杯服。

【释义】

寒湿伤及人体阳气，出现形寒肢冷，脉缓，舌质淡，或舌苔白滑，口不渴，经络拘急不舒，此为寒湿伤表阳、中经络之证，用桂枝姜附汤温中散寒、燥湿、通表阳。

【评议】

湿温与寒湿均有湿邪病因，且湿温初起时，可表现为类似寒湿的症状，如形寒肢冷，头身疼痛，口不渴，舌淡苔白等，所以吴氏将寒湿条列于此，目的是互证湿温。所列寒湿，只是以寒湿伤卫阳困阻经络证为例，并采叶天士《临证指南医案·湿》中王姓患者治案以说明。《温病条辨》中下焦篇寒湿证较多，故吴氏单列寒湿章论述，证治方药也极为丰富。