温疟

【原文】

五十、骨节疼烦，时呕，其脉如平，但热不寒，名曰温疟，白虎加桂枝汤主之。

阴气先伤，阳气独发，故但热不寒，令人消烁肌肉，与伏暑相似，亦温病之类也。彼此实足以相混，故附于此，可以参观而并见。治以白虎加桂枝汤者，以白虎保肺清金，峻泻阳明独胜之热，使不消烁肌肉。单以桂枝一味，领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙。《经》云“奇治之不治，则偶治之；偶治之不治，则求其属以衰之”是也。又谓之复方。

白虎加桂枝汤方（辛凉苦甘复辛温法）

知母六钱　生石膏一两六钱　粳米一合　桂枝木三钱　炙甘草二钱

水八碗，煮取三碗。先服一碗，得汗为知。不知，再服。知后仍服一剂，中病即已。

【释义】

疟发作时，出现骨节疼痛而烦躁不安，时时呕吐，但脉象如平时的疟病脉，表现为弦数，发热但不恶寒，此疟称为温疟。用白虎加桂枝汤治疗。白虎汤泻阳明热，桂枝辛温领邪外出，起到热因热用之效。

【评议】

《内经》首先提出温疟病名，其主要特点为“先热而后寒”。《金匮要略》中的温疟则指但热不寒，吴氏从后者之说。本病的发生是“阴气先伤，阳气独发”，其体质偏阴虚阳亢，用白虎加桂枝汤治疗。该方载于《金匮要略·疟病脉证并治》，仲景及吴鞠通皆用其治疗温疟病。

笔者在临床上常用此方治疗急性痛风性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等病，中医辨证为热痹者，表现为关节红肿热痛，屈伸不利，口渴，舌红，苔黄，脉数。有些热痹患者运用抗生素，症状仍不解，配合此方治疗能够明显改善症状。方中石膏根据热势程度，可用30～90g；桂枝辛温，起到“领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙”，量的把握可在6～12g之间；桂枝与知母相配，有仲景桂枝芍药知母汤意，主治风湿历节，肢节疼痛。如热邪较重者，应配伍金银花藤、海桐皮等。有湿热者，可合用四妙散，或吴鞠通中焦篇宣痹汤等。

仲景擅用桂枝组方治疗痹证，如桂枝加葛根汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤等，是《神农本草经》桂枝“利关节”运用的践行者。

【原文】

五一、但热不寒，或微寒多热，舌干口渴，此乃阴气先伤，阳气独发，名曰瘅疟，五汁饮主之。

仲景于瘅疟条下，谓以饮食消息之，并未出方。调如是重病而不用药，特出饮食二字，重胃气可知。阳明于脏象为阳土，于气运为燥金，病系阴伤阳独，法当救阴何疑。重胃气，法当救胃阴何疑。制阳土燥金之偏胜，配孤阳之独亢，非甘寒柔润而何！此喻氏甘寒之论，其超卓无比伦也。叶氏宗之，后世学者，咸当宗之矣。

五汁饮（方见前）

［加减法］此甘寒救胃阴之方也。欲清表热，则加竹叶、连翘；欲泻阳明独胜之热，而保肺之化源，则加知母；欲救阴血，则加生地、元参；欲宣肺气，则加杏仁；欲行三焦开邪出路，则加滑石。

【释义】

临床表现为但热不寒，或微寒多热，舌干燥，口渴，为阴伤阳亢所致，此病为瘅疟，用甘寒柔润胃阴的五汁饮治疗。

【评议】

瘅，热也。瘅疟病机是阳热炽盛，阴液损伤。临床主要表现为但热不寒，舌干口渴。治法当清热救阴。吴氏治病重视胃气，提出救胃阴采用甘寒柔润法，用五汁饮治疗。但未提出清热方药，可用白虎加人参汤、竹叶石膏汤化裁治之。本条方后五加减法在临床上非常实用，部分药物加减具有创新性，如竹叶配连翘清表热；通行三焦，开邪出路用滑石等，皆是笔者临床治疗表热、湿热证的基本用药思路。

【原文】

五二、舌白，渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟，杏仁汤主之。

肺疟，疟之至浅者。肺疟虽云易解，稍缓则深，最忌用治疟印板俗例之小柴胡汤。盖肺去少阳半表半里之界尚远，不得引邪深入也，故以杏仁汤轻宣肺气，无使邪聚则愈。

杏仁汤方（苦辛寒法）

杏仁三钱　黄芩一钱五分　连翘一钱五分　滑石三钱　桑叶一钱五分　茯苓块三钱　白蔻皮八分　梨皮二钱

水三杯，煮取二杯。日再服。

【释义】

舌苔白，口渴欲饮，频繁咳嗽，背部寒冷，与伏暑病因暑湿类同，此病称为肺疟，用杏仁汤轻宣肺气，不可用治疟的小柴胡汤治疗。

【评议】

肺疟首见于《素问·刺疟》：“肺疟者，令人心寒，寒甚热，热间善惊，如有所见者，刺手太阴、阳明。”其所论症状与本条有所不同。本证表现及治法皆以肺为中心，以咳嗽为主症。病因为湿热，热伤阴则口渴，湿邪停留则舌苔白腻，湿阻背部阳气不畅，故背部寒冷。治宜清热祛湿。杏仁汤用杏仁轻宣肺气，达到气化则湿化、气化则热散的目的；黄芩、连翘、桑叶清宣肺热；滑石、茯苓利湿泄热；白蔻皮芳香化湿；梨皮甘寒养阴。杏仁汤原自《临证指南医案·疟》中多个案例药物的精炼，如治舌白渴饮，咳嗽，寒从背起的肺疟，用桂枝白虎汤加杏仁；肺疟脘痞者，用黄芩、白蔻仁、杏仁、橘红、青蒿梗、白芍；暑风入肺成疟者，用淡黄芩、杏仁、滑石、橘红、青蒿梗、连翘。叶氏方药为使用杏仁汤加减提供了用药思路。

笔者常用本方治疗肺病湿热或痰热咳嗽，尤其咳嗽时伴有背部怕冷，同时自觉发热、口渴者，可按疟病的肺疟思考。

【医案选录】

肺疟发热案

王某，女，56岁，山东菏泽人。间断反复发热2年余，于2019年5月31日初诊。

患者2年来，因发热多次到北京、济南等地诊治，西医检查无任何异常发现，疟原虫、结核菌素试验等皆无异常，虽经中西治疗，体温时有反复，但最终不愈，甚为痛苦。发热多在下午2～3时，最高体温39.7℃，多在38.5℃左右，热时四肢及背部怕冷，伴有流清涕，咳嗽，舌淡，苔白腻，脉沉缓。中医诊断：如疟病（肺疟）。治法：清热祛湿，轻宣肺气，补益卫气。用杏仁汤（《温病条辨》）合蒿芩清胆汤（《通俗伤寒论》）加减。

处方：

炒杏仁10g，茯苓15g，连翘12g，黄芩10g，藿香12g，芦根15g，生柴胡20g，青蒿30g，荆芥穗12g，清半夏10g，炒白术15g，生薏苡仁20g，竹叶10g，黄芪20g，僵蚕10g，蝉蜕10g，炙甘草5g，草果10g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

2019年6月7日，二诊：

热势已降，体温37.0℃左右，仍有喷嚏，清涕，怕冷。余无其他不适，苔腻消失，脉沉。

处方：

上方生柴胡加至24g，黄芪加至30g，炒白术改为生白术15g，加羌活9g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

2019年6月14日，三诊：

自6月12日起，症状出现时有反复，最高体温38.5℃，伴有喷嚏，流清涕，苔薄白腻，脉弱。

处方：

炒杏仁10g，藿香10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，生柴胡24g，桂枝12g，草果9g，生白术15g，黄芪20g，防风9g，槟榔9g，厚朴6g，青蒿30g，荆芥穗15g，炙甘草5g，通草6g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2019年6月21日，四诊：

未再发热，其余症状也消失。嘱其饮食调理，适当活动。后随访，发热已愈。

按语：

发热有定时，西医疟原虫检查无异常，非真正的疟原虫引起的疟疾，当属中医“寒热休作有时”的“如疟”病。发热伴有咳嗽，背部及四肢发冷，符合本证病机。故用杏仁汤方义合蒿芩清胆汤，再加荆芥穗透邪；竹叶、柴胡使热邪从里、半表半里消除；草果燥湿、薏苡仁利湿、藿香化湿；僵蚕、蝉蜕疏散热邪；根据疟病正虚发病特点，故加黄芪补益卫气。后来三诊，随气虚情况、辛味药达外力量及湿热程度，随证加减，并注意饮食。发热2年余，按“如疟”治疗，痊愈而安。

【原文】

五三、热多昏狂，谵语，烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名曰心疟，加减银翘散主之。兼秽，舌浊，口气重者，安宫牛黄丸主之。

心疟者，心不受邪，受邪则死。疟邪始受在肺，逆传心包络。其受之浅者，以加减银翘散清肺与膈中之热，领邪出卫；其受之重者，邪闭心包之窍，则有闭脱之危。故以牛黄丸清宫城而安君主也。

加减银翘散方（辛凉兼芳香法）

连翘十分　银花八分　元参五分　麦冬（不去心）五分　犀角五分　竹叶三分

共为粗末。每服五钱，煎成去渣，点荷叶汁二三茶匙。日三服。

安宫牛黄丸方（见前）

【释义】

发热，神昏谵语，狂乱，口渴甚，舌红，苔中间黄，脉弱而数，此为心疟，用加减银翘散清肺、膈之热，领邪出卫。兼有秽浊，舌苔浊黄腻，口气重者，用安宫牛黄丸清心包而安君主之心。

【评议】

心疟首见于《素问·刺疟》：“心疟者，令人烦心甚，欲得清水，反寒多，不甚热，刺手少阴。”与本条所论心疟症状有所不同。本条证病因为热邪在心包络，严重者可出现真热假寒的肢厥现象。疟邪始受在肺，病之轻浅者，用加减银翘散。该方源自《临证指南医案·疟》：“乐，二九。热多昏谵，舌边赤，舌心黄，烦渴，脉弱，是心经热疟。医投发散消导，津劫液涸，痉厥至矣。犀角、竹叶、连翘、玄参、麦冬、银花。”吴氏又加荷叶芳香祛浊。方中以金银花、连翘、犀角、竹叶、荷叶清心、肺、膈之热，并利用金银花、连翘、竹叶之辛，以领邪出卫，再配合玄参、麦冬甘寒滋养上焦阴液。热邪或痰热秽浊较重，闭阻心包者，用安宫牛黄丸清心开窍，以防热闭于内，阳气脱于外的危候。加减银翘散为银翘散类方之一，但其作用及适应证完全不同。笔者常用此方治疗口舌生疮、不寐、咽喉疾病等辨证属于心经有热者，方中犀角以栀子、黄连代之。

【医案选录】

复发性口腔溃疡案

李某某，男，33岁，因口腔溃疡反复发作1年，加重3日，于2017年5月7日初诊。

患者于2年前开始出现舌体、口腔两颊及上下唇内黏膜多处发生溃疡，反复发作，疼痛明显，轻者2～3个月发作1次，重者月余则发。每于事务繁忙，睡眠不佳，或进食辛辣刺激性食物后发作。西医诊断为复发性口腔溃疡。曾口服维生素、牛黄类清火药等，疗效甚微。3日前因饮酒后口腔溃疡再发。诊时见舌尖、舌体、口腔下唇内黏膜各1处溃疡，舌体疮面色红，黏膜处溃疡中心发白，周围红润，疼痛较甚，并有心烦，失眠，口苦，大便黏滞，舌淡，舌尖稍红，苔黄微腻，脉滑数。西医诊断：复发性口腔溃疡。中医诊断：口疮，证属心热脾湿证。治宜清心泄热，祛湿健脾。用加减银翘散合薏苡竹叶散两方加减。

处方：

连翘12g，金银花20g，玄参10g，麦冬10g，栀子10g，竹叶9g，荷叶6g，薏苡仁30g，白豆蔻9g，茯苓15g，莲子肉15g，川牛膝9g，延胡索15g，生甘草5g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：

服至第3剂已不疼痛，7剂服完溃疡基本愈合，1个较大溃疡未愈，未有新发，心烦、失眠好转，苔黄腻消失，脉沉缓。湿去热减，初诊方去白豆蔻、延胡索、玄参，薏苡仁改为20g，金银花改为15g，加黄芪20g益气扶正、托毒敛疮。再用7剂。

三诊：

溃疡痊愈，余无其他不适。嘱患者饮食有节，并注意调摄身心。针对其心脾积热积湿体质，处以金银花10g，竹叶3g，麦冬9g，荷叶5g，黄芪10g，开水浸泡，代茶饮，必要时饮用。

半年后随访，口腔溃疡未再复发。

按语：

复发性口腔溃疡多在体虚（气虚、阴虚）基础上，加之饮食辛辣，或操劳过度，或情志不畅等，导致脏腑功能失调，湿热内蕴，火热上炎。主要脏腑在心脾。《圣济总录》谓：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。”笔者辨治本病，常以温病的分类方法思考。温病根据是否夹湿分为温热类及湿热类温病。内伤疾病的口疮也可依此分类。若溃疡出现在舌，心开窍于舌，多为心火，可按温热类考虑，需要使用两类药物：一是清热类，需选清心热的药，如连翘、栀子、黄连等；二是甘寒养阴药，生地黄、玄参、麦冬等。如果溃疡长在口腔黏膜上，因脾主肌肉，可按湿热类温病立法，也需要使用两类药：一是祛湿药，如薏苡仁、茯苓、藿香、白豆蔻、荷叶等；二是湿从脾来，需用健脾药，如白术、莲子、芡实等。本案患者舌体及口腔黏膜上均有，温热湿热夹杂，心经有热，脾经有湿。治疗前者，笔者常用加减银翘散，后者常用吴鞠通中焦篇第六十六条的薏苡竹叶散。

加减药物思路：

一是引热下行药：笔者常用川牛膝，既可引热下行，又能治火烂疮疡，故《神农本草经》谓：“逐血气，伤热火烂。”二是扶助正气药：西医认为本病与人体免疫功能低下有关。笔者认为，如果出现在黏膜上的反复溃疡，需重视补气药，常用黄芪，因为该药能补气敛疮，提高机体免疫，促使溃疡面及早愈合。同时也发现，某些患者在服用含黄芪的药物过程中，会出现溃疡加剧现象，此为正邪双方剧争，驱邪外出的征兆，无须紧张。长在黏膜上的溃疡，日常要注意饮食有节，五味调和，阴阳平衡。如果是出现在舌体上的反复溃疡，需要重视甘寒养阴药，如增液汤，同时日常调理要注意调畅情志，防止心肝之火上炎。三是注意寒热错杂或寒性溃疡用药：某些溃疡热象并不重，往往舌质淡，舌苔也不黄，甚至有脘腹或四肢发凉怕冷，此时清热药的使用需谨慎，每遇此，笔者常常加入肉桂以引火归原。