伏暑

（按：暑温、伏暑，名虽异而病实同，治法须前后互参，故中下焦篇不另立一门。）

【原文】

三五、暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温；湿热平等者两解之。各宜分晓，不可混也。

此承上起下之文。

按：

暑温、湿温，古来方法最多精妙，不比前条温病毫无尺度，本论原可不必再议，特以《内经》有先夏至为病温、后夏至为病暑之明文，是暑与温，流虽异而源则同，不得言温而遗暑，言暑而遗湿。又以历代名家，悉有蒙混之弊，盖夏日三气杂感，本难条分缕晰。惟叶氏心灵手巧，精思过人，案中治法，丝丝入扣，可谓汇众善以为长者，惜时人不能知其一二。然其法散见于案中，章程未定，浅学者读之，有望洋之叹，无怪乎后人之无阶而升也。故本论摭拾［1］其大概，粗定规模，俾学者有路可寻。精妙甚多，不及备录，学者仍当参考名家，细绎叶案，而后可以深造。再按：张洁古［2］云：“静而得之为中暑，动而得之为中热；中暑者阴证，中热者阳证。”呜呼！洁古笔下如是不了了，后人奉以为规矩准绳，此医道之所以难言也。试思中暑，竟无动而得之者乎？中热，竟无静而得之者乎？似难以动静二字分暑、热。又云“中暑者阴证”，暑字从日，日岂阴物乎？暑中有火，火岂阴邪乎？暑中有阴耳，湿是也，非纯阴邪也。“中热者阳证”斯语诚然，要知热中亦兼秽浊，秽浊亦阴类也，是中热非纯无阴也。盖洁古所指之中暑，即本论后文之湿温也；其所指之中热，即本论前条之温热也。张景岳又细分阴暑、阳暑：所谓阴暑者，即暑之偏于湿，而成足太阴之里证也；阳暑者，即暑之偏于热，而成手太阴之表证也。学者非目无全牛，不能批隙中窾［3］。宋元以来之名医，多自以为是，而不求之自然之法象，无怪乎道之常不明，而时人之随手杀人也，可胜慨哉！

【注解】

［1］摭拾：摭，zhí，拾取。摭拾即拾取意。

［2］张洁古：金代著名医家，名元素。著有《珍珠囊药性赋》等。

［3］批隙中窾：窾，kuǎn，空隙。又称批隙导窾。指屠宰牛时，把骨节处劈开，无骨处就势分解。比喻处理问题善于从关键处入手，顺利解决问题。

【释义】

暑邪必夹湿邪，如果偏于暑热引起者，称为暑温，病变多在手太阴肺，治法宜用清暑泄热。如果偏于暑湿，湿邪明显者，称为湿温，病变多在足太阴脾，治法宜用苦温祛湿。湿热并重者，清热祛湿同用。应详辨热、湿程度，不可相混。

【评议】

阴暑、阳暑评

夏日伤暑，古有阴阳之别。暑字从日，日为天上之火，本为阳，何有阴阳之别？张洁古、张景岳及后世部分医家，将暑病分为阴暑、阳暑。张洁古以动静分，张景岳以暑兼湿的程度分。阴暑静而得之者，因于天气炎蒸，纳凉于深堂大厦，大扇风车；阳暑动而得之者，缘于行旅长途，务农田野，烈日下逼。吴氏的“难以动静二字分暑、热”“暑中有阴耳，湿是也”观点符合实际。夏日暑、湿、寒三气杂感，临证当条分缕析。《时病论·夏伤于暑大意》提出了阴阳暑表现及治法：“夫阴暑之为病，……其脉浮弦有力，或浮紧，头痛恶寒，身形拘急，肢节疼痛而心烦，肌肤大热而无汗。此为阴寒所逼，使周身阳气不得伸越，宜用辛温解表法（防风、桔梗、杏仁、广陈皮、淡豆豉）减去防风，益以香薷、藿香治之。呕逆加茯苓、半夏，便泻加厚朴、木香。又有阳暑之病，……其脉浮洪有力，或洪数，面垢喘咳，壮热心烦，口渴欲饮，蒸蒸自汗。此为炎热所蒸，使周身中外皆热，宜以清凉涤暑法（滑石、生甘草、青蒿、白扁豆、连翘、白茯苓、通草）去扁豆、通草，加石膏、洋参治之。呕逆加竹茹、黄连。便泻加葛根、荷叶。”雷氏以上方药，用治阴暑、阳暑疗效可靠，于此列出，供临证借鉴。

【原文】

三六、长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。霜未降而发者少轻，霜既降而发者则重，冬日发者尤重，子、午、丑、未之年为多也。

长夏盛暑，气壮者不受也；稍弱者但头晕片刻，或半日而已；次则即病；其不即病而内舍于骨髓，外舍于分肉之间者，气虚者也。盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相搏而后出也。金气本所以退烦暑，金欲退之，而暑无所藏，故伏暑病发也。其有气虚甚者，虽金风亦不能击之使出，必待深秋大凉、初冬微寒相逼而出，故尤为重也。子、午、丑、未之年为独多者，子、午君火司天，暑本于火也；丑、未湿土司天，暑得湿则留也。

【释义】

长夏感受暑邪，过夏而发的疾病，称为伏暑。霜未降而发的病情较轻，霜既降而发的较重，冬日发病的最重。子、午、丑、未之年较多，因为子、午年君火司天，暑本于火；丑、未之年湿土司天，暑得湿则留。

【评议】

1.伏暑病因病机评

伏暑病因是暑邪，有暑热、暑湿之别。夏令时节，暑邪侵入人体发病与否，与正邪双方强弱有密切关系，尤其是正气力量。长夏盛暑，感受暑邪，正气壮实之人能够驱邪外出，则不患病；正气稍弱只头晕片刻，或半日而愈；正气弱者，则立即发病。伏暑病是夏天感受暑热或暑湿之邪，邪气并不太重，而人体正气虚，尤其是气虚也不太明显，暑邪遂藏在体内，待秋季暑邪受到秋凉金气相迫，暑无所藏，故而发作。气虚较重者，需要待深秋大凉或初冬微寒退暑邪而发。因此，本病初起往往有秋冬季节的时令之邪引动，故有卫分表证，同时兼有里证。偏于暑湿邪气内藏者，起病呈现卫气同病；偏于暑热内藏者，起病呈现卫营同病。卫分解除后，则有气营血证的病机变化，后期有伤阴伤阳。吴氏认为暑邪“内舍于骨髓，外舍于分肉之间”，说明伏暑部位较广，可脏可腑，卫气营血证皆可出现。

2.伏暑病的临床意义

（1）秋冬发作疾病，夏季重视调理：

伏暑是夏季感邪发于秋冬的伏气温病，气虚是发病基础。发于秋冬的咳嗽、哮喘、皮肤过敏、眼痒、秋季脱发等疾病，可按伏暑学说，在夏季应及时予以补气之法调理。

（2）起病即现里证，辨治注重伏气：

外感病初起不能只考虑卫表证，若有明显的里证，可按伏气学说思维，采取解表清里，透邪外出之法。清代柳宝诒《温热逢源·伏温化热内陷手足厥阴发痉厥昏蒙等证》说伏气：“病证纷繁，治难缕述，而总以祛邪扶正两意为提纲。”六淫皆可伏藏，清代刘吉人《伏邪新书·伏邪病名解》谓：“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热。”伏邪藏的部位也非常广，古人有肌肤说、肌骨说、少阴说、膜原说、肠道说、五脏六腑经络说等。最常见的感冒也可能有伏邪，如有些儿童感冒发热，初起即见舌苔厚腻，即有伏食因素在胃肠，在银翘散、桑菊饮基础上加入调理胃肠的药，效果更好。伏气所产生的疾病，也超出了传统温病范围，如《伏气解》中记载的消渴、疟疾、痰证、痹证、泄泻等，《伏邪新书》列举的奔豚气、哮喘、癫厥、鹤膝风、阴癣等。西医某些疾病可从伏气理论寻找辨治思路，如不明原因发热、系统性红斑狼疮、复发性口疮、白塞综合征、艾滋病、亚急性感染性心内膜炎、成人斯蒂尔病、肝炎、肾炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症、急性风湿热、银屑病、休息痢、妇女痛经、慢性盆腔炎、丘疹性荨麻疹、溃疡性结肠炎、痛风性关节炎等。

基于以上伏气温病的认识，治疗伏气病应重视扶正、祛邪、透邪三法。扶正或补气，或养阴；祛邪之法临证审辨，根据六淫皆可伏于内的观点，采取相应祛邪之法；透邪之法，重用辛味，或用辛凉，或用辛温。

【医案选录】

伏暑医案（《吴鞠通医案·伏暑》）

乙酉三月二十六日，王氏，廿六岁，伏暑，咳嗽寒热，将近一年不解，难望回生，既咳且呕而泄泻，勉与通宣三焦，俾邪得有出路，或者得有生机。何以知其为伏暑而非痨瘵？痨之咳重在丑寅卯木旺之时，湿家之咳在戌亥子水旺之时。痨之寒热后无汗，伏暑寒热如疟状，丑寅卯阳升乃有汗而止。痨之阴虚身热，脉必芤大，伏暑之脉，弦细而弱。故知其为伏暑而非痨瘵也。再左边卧不着席，水在肝也。

桂枝三钱　茯苓皮五钱　郁金一钱　半夏五钱　生苡仁五钱　广皮二钱　青蒿八分　旋覆花（包）三钱　生姜三钱　香附三钱　白蔻仁二钱　大枣（去核）二枚

煮三杯，分三次服。

此方服四帖，寒热减，去青蒿，服之十帖全愈，后以调理脾胃收功。

按语：

本案伏暑诊治时间为三月份，并非秋冬。主要症状是春天咳嗽，寒热，并伴有呕吐、泄泻，一年未愈。病程一年的咳嗽属于内伤咳嗽，如果按中医内科咳嗽病治疗，思路局限，吴氏则按伏暑论治。本案咳嗽与痨病在咳嗽时间、寒热、汗出、脉象等方面，吴氏进行了区别比较，明确诊断为伏暑而非痨瘵。按伏邪温病“勉于通宣三焦，使邪有出路，或者有生机”思想，运用了宣通三焦法治疗。宣上焦用郁金，中焦用白蔻仁、半夏，下焦用生薏苡仁、茯苓。体现了伏暑湿热病因治法思想。伏气在里，治须透达，方中青蒿配桂枝，领邪外出。笔者在临床治疗发热时，常用吴鞠通领邪外出的青蒿配桂枝思想。有些医者也知道青蒿可以退烧，盲目运用，量也很大，但没有体会到该药配辛温药，如桂枝、荆芥、香薷、羌活等药的真正含义。“左边卧不着席”，吴鞠通说“水在肝也”。左边为什么和肝有关系？源于《素问·刺禁论》“肝升于左，肺藏于右”，讲的是气机问题。水在肝，用何方治疗？案中用了香附、旋覆花，即吴鞠通的香附旋覆花汤，此方对肝络不通效果很好。

本案吴氏分了两步走：第一先解决湿热；第二调理脾胃，因为湿热从中焦脾胃来。《温病条辨》与其医案互参，则能更好地将理论与实践结合。

【原文】

三七、头痛，微恶寒，面赤，烦渴，舌白，脉濡而数者，虽在冬月，犹为太阴伏暑也。

头痛恶寒与伤寒无异。面赤烦渴，则非伤寒矣，然犹似伤寒阳明证。若脉濡而数，则断断非伤寒矣。盖寒脉紧，风脉缓，暑脉弱，濡则弱之象，弱即濡之体也。濡即离中虚，火之象也。紧即坎中满，水之象也。火之性热，水之性寒，象各不同，性则迥异，何世人悉以伏暑作伤寒治，而用足六经羌、葛、柴、芩，每每杀人哉！象各不同，性则迥异，故曰虽在冬月，定其非伤寒而为伏暑也。冬月犹为伏暑，秋日可知。伏暑之与伤寒，犹男女之别，一则外实中虚，一则外虚中实，岂可混哉！

【释义】

冬日出现头痛，微恶寒，面赤，口渴，舌苔白腻，脉濡而数，与冬月的伤寒类似，但脉不紧不缓，只是脉象濡而数，濡为湿，数为暑热，故不能诊断为伤寒，此为手太阴伏暑病。

【评议】

冬季发生的急性外感病可归纳为两大类：一是寒邪导致的伤寒病。一是温邪导致的温病。而温病发于冬季的又有四个：一是温疫；二是伏暑；三是冬温；四是温毒。吴氏本条通过脉象将伤寒与伏暑做了明确鉴别。世医临证往往将伏暑误作伤寒治，用足太阳的羌活、足阳明的葛根、足少阳的柴胡、黄芩治疗，每每误事。因此告诫医生，冬季外感初起有里湿热证，可按伏暑论治，不可误作伤寒单纯采取辛温发汗法。新冠肺炎流行时初发于冬季，初诊时舌苔多腻，显然与冬季时令之邪致病不同。于是笔者撰写了“新型冠状病毒肺炎的中医温病观”一文，提出了新冠当属于温病范围，疾病当命名为伏气温病中的“伏暑”病，可按伏暑病病因病机思路治疗，文章刊登在2020年山东中医杂志第6期。

【原文】

三八、太阴伏暑，舌白，口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之。

此邪在气分而表实之证也。

【释义】

手太阴伏暑，临床表现有舌苔白腻，口渴，皮肤无汗，此为邪在气分而表实，用银翘散去牛蒡子、玄参，加杏仁、滑石治疗。

【评议】

此为伏暑卫气同病证。内有湿邪，故舌苔白腻；内有暑热阴伤，故口渴；外有秋冬时令之邪引动，卫气郁滞，故无汗，吴氏称为表实。银翘散辛温及辛凉透表药相配，故有疏泄腠理之功，可用于治疗无汗症。内蕴湿邪，故用杏仁、滑石宣湿、利湿。因有湿邪，故祛阴腻滑肠之性的牛蒡子、玄参。此方为银翘散类方之一，通过加杏仁、滑石，则变为湿热类疾病治疗方。临床若见发热恶寒、咽痛有脓点、口干口渴，苔腻者，即可应用。

清络饮加杏仁薏仁滑石汤、银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方、千金苇茎汤加杏仁滑石汤、杏仁滑石汤四方比较如下（表5）。

【原文】

三九、太阴伏暑，舌赤，口渴，无汗者，银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。

此邪在血分而表实之证也。

【释义】

手太阴伏暑，临床表现有舌红，口渴，皮肤无汗，此为邪在血分而表实，用银翘散加生地黄、丹皮、赤芍、麦冬治疗。

【评议】

此为伏暑病卫营同病证。吴氏“此邪在血分”当为营血分，除条文中所述症状外，尚有斑疹隐隐或其他部位出血症状。内有暑热阴伤，故舌赤、口渴。根据营血分证治疗用清、滋、活三法，故用银翘散加生地黄、丹皮、赤芍、麦冬凉血散血，清营养阴。此方亦为银翘散类方之一，通过加入营分证药物，则变为治疗温热类疾病营热阴伤或出血的著名方剂。笔者常用其治疗血热导致的皮肤病、出血证等。

【原文】

四十、太阴伏暑，舌白，口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之。脉洪大，渴甚，汗多者，仍用白虎法；脉虚大而芤者，仍用人参白虎法。

此邪在气分而表虚之证也。

【释义】

手太阴伏暑，临床表现有舌苔白腻，口渴，出汗，或大汗出不止，此为邪在气分而表虚之证。用银翘散去牛蒡子、玄参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩治疗。脉洪大，口渴较甚，汗多，仍用白虎汤清泄阳明；脉虚而芤，阴伤者，仍用人参白虎法清热养阴。

【评议】

此为伏暑气分湿热证。暑湿之邪藏在气分，故舌苔白腻而口渴。表虚与表实相对，指有汗无汗而言，并非卫表虚弱。汗出，说明卫表腠理通畅，证属里热炽盛，故用银翘散去牛蒡子、玄参，再去辛温芥穗，以防开腠发汗。加杏仁助肺气化，达到气化则热散，气化则湿化的目的。再加石膏、黄芩清肺胃之热。湿邪化燥，出现阳明热盛者，仍用白虎汤；气阴两伤者，再加人参。

【原文】

四一、太阴伏暑，舌赤，口渴，汗多，加减生脉散主之。

此邪在血分而表虚之证也。

银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方

即于银翘散内，去牛蒡子、元参，加杏仁六钱、飞滑石一两。

服如银翘散法。胸闷，加郁金四钱、香豉四钱；呕而痰多，加半夏六钱、茯苓六钱；小便短，加薏仁八钱、白通草四钱。

银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方

即于银翘散内，加生地六钱、丹皮四钱、赤芍四钱、麦冬六钱。

服法如前。

银翘散去牛蒡子元参芥穗加杏仁石膏黄芩方

即于银翘散内，去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁六钱、生石膏一两、黄芩五钱。

服法如前。

白虎法、白虎加人参法（俱见前）

加减生脉散方（酸甘化阴法）

沙参三钱　麦冬三钱　五味子一钱　丹皮二钱　细生地三钱

水五杯，煮二杯。分温再服。

【释义】

手太阴伏暑，临床表现有舌红，口渴，汗多，此为邪在血分而表虚之证，治宜用加减生脉散。

【评议】

此为伏暑热入营血分，虚多邪少证。舌赤，当为舌红绛或深绛，口渴、汗多为阴伤表虚。此证阴伤较重，热邪较轻，故用酸甘化阴法的加减生脉散治疗。以沙参代人参，配麦冬、五味子酸甘化阴，敛阴固表，并加丹皮、生地黄凉血散血养阴。加减生脉散体现了营血同治思想，临床某些疾病，如再生障碍性贫血、过敏性紫癜、癌病放化疗、出疹性皮肤病等见有阴伤病机，同时又有血分之热呈现斑疹时，可用此方治疗。若热势较重，去酸敛的五味子。

【原文】

四二、伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。

【释义】

伏暑、暑温、湿温三病，均与暑、湿、热三种病因相关，对其辨证施治，应前后互参，不可拘执一端。

【评议】

伏暑发病季节在秋冬，为伏气温病，其病因为暑湿；暑温、湿温为新感温病，前者发生在夏天，虽可夹湿，但仍以暑热为主。后者发生在长夏，以湿为主。