暑温

【原文】

二二、形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之。

此标暑温之大纲也。

按：

温者热之渐，热者温之极也。温盛为热，木生火也。热极湿动，火生土也。上热下湿，人居其中而暑成矣。若纯热不兼湿者，仍归前条温热例，不得混入暑也。形似伤寒者，谓头痛、身痛、发热恶寒也。水火极不同性，各造其偏之极，反相同也。故《经》谓水极而似火也，火极而似水也。伤寒，伤于水气之寒，故先恶寒而后发热，寒郁人身卫阳之气而为热也，故仲景《伤寒论》中，有已发热或未发之文。若伤暑则先发热，热极而后恶寒，盖火盛必克金，肺性本寒，而复恶寒也。然则伤暑之发热恶寒虽与伤寒相似，其所以然之故实不同也，学者诚能究心于此，思过半矣。脉洪大而数，甚则芤，对伤寒之脉浮紧而言也。独见于右手者，对伤寒之左脉大而言也，右手主上焦气分，且火克金也，暑从上而下，不比伤寒从下而上，左手主下焦血分也，故伤暑之左脉反小于右。口渴甚、面赤者，对伤寒太阳证面不赤、口不渴而言也。火烁津液，故口渴。火甚未有不烦者，面赤者，烦也。烦字从火从页，谓火现于面也。汗大出者，对伤寒汗不出而言也。首白虎例者，盖白虎乃秋金之气，所以退烦暑，白虎为暑温之正例也，其源出自《金匮》，守先圣之成法也。

白虎汤、白虎加人参汤方（并见前）

【释义】

暑温的头痛、身痛、发热恶寒，与伤寒表现类似，但伤寒先恶寒而后发热，伤暑则先发热，热极而后恶寒。温病右脉洪大明显，左脉比右脉小弱，口渴甚，面赤，汗大出，名暑温病，在手太阴肺，用白虎汤治疗；脉芤甚者，用白虎加人参汤治疗。

【评议】

1.暑邪夹湿评

吴氏首创暑温病名，并继承叶天士“暑病必挟湿”（《临证指南医案·暑》）观点，认为暑邪必兼有湿邪，“上热下湿，人居其中而暑成矣”。实际上，暑邪是否夹湿，须看当地时令湿邪盛衰情况，不一定都有夹湿表现，而“暑多夹湿”或“暑易夹湿”更符合临床，如王孟英《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》雄按：“暑令湿盛，必多兼感，故曰挟。犹之寒邪挟食，湿证兼风，俱是二病相兼，非谓暑中必有湿也。”暑邪除夹湿外，兼寒也是常见病理，故需详辨夏季暑、湿、寒三气，是单一邪气致病，还是二二相兼，还是三者杂至。吴氏文中“形似伤寒”指的是暑夹湿证，对于不夹湿的，仍用治暑热的白虎汤或白虎加人参汤治疗，即吴氏所说：“白虎为暑温之正例也。”

2.右手诊温病

《温病条辨》右脉诊温病见于多处条文。本条诊断暑温病，右脉洪大明显，左脉比右脉小弱，而伤寒的左脉大，表现为浮紧明显。吴氏解释为右手主上焦气分，且火克金，暑从上而下，伤寒从下而上，左手主下焦血分。《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也，水火者，阴阳之征兆也。”《评注温病条辨》曰：“左属血，右属气。寒伤血，热伤气。”阐释了左右手温病与伤寒的不同机理。临床表明，通过左右手的脉象变化，结合上焦篇第三条两寸独大，尺肤热等，对于判断外感病是伤寒还是温病，有一定临床意义，但不可拘泥。

【原文】

二三、《金匮》谓太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒然［1］毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下，则淋甚。可与东垣清暑益气汤。

张石顽［2］注：谓太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，此因暑而伤风露之邪，手太阳标证也。手太阳小肠属火，上应心包，二经皆能制金烁肺，肺受火刑，所以发热恶寒似足太阳证。其脉或见弦细，或见芤迟，小便已，洒然毛耸，此热伤肺胃之气，阳明本证也（愚按：小便已，洒然毛耸，似乎非阳明证，乃足太阳膀胱证也。盖膀胱主水，火邪太甚而制金，则寒水来为金母复仇也。所谓五行之极，反兼胜己之化）。发汗则恶寒甚者，气虚重夺（当作伤）其津（当作阳）也。温针则发热甚者，重伤经中之液，转助时火，肆虐于外也。数下之则淋甚者，劫其在里之阴，热势乘机内陷也。此段经文，本无方治，东垣特立清暑益气汤，足补仲景之未逮。愚按：此言太过。仲景当日，必有不可立方之故，或曾立方，而后世脱简，皆未可知。岂东垣能立而仲景反不能立乎？但细按此证，恰可与清暑益气汤。曰可者，仅可而有所未尽之词，尚望遇是证者，临时斟酌尽善。至沈目南［3］《金匮要略注》，谓当用辛凉甘寒，实于此证不合。盖身重疼痛，证兼寒湿也。即目南自注，谓发热恶寒，身重疼痛，其脉弦细芤迟，内暑而兼阴湿之变也。岂有阴湿而用甘寒柔以济柔之理？既曰阴湿，岂辛凉所能胜任！不待辩而自明。

清暑益气汤方（辛甘化阳酸甘化阴复法）

黄芪一钱　黄柏一钱　麦冬二钱　青皮一钱　白术一钱五分　升麻三分　当归七分　炙草一钱　神曲一钱　人参一钱　泽泻一钱　五味子八分　陈皮一钱　苍术一钱五分　葛根三分　生姜二片　大枣二枚

水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。虚者得宜，实者禁用。汗不出而但热者，禁用。

【注解】

［1］洒然：洒，xǐ，洒然指寒栗貌。

［2］张石顽：名璐，字路玉，号石顽。清代医学家，著有《张氏医通》等著作。

［3］沈目南：名明宗，字目南，清代医学家，著有《医征》等。

【释义】

《金匮要略》论述的太阳中暍，是因暑而伤风露之邪，故表现有发热恶寒，身重疼痛，脉象弦细芤迟，小便后有寒栗貌，汗毛耸立，手足怕冷，稍有劳累即发热，口开，牙齿燥。如果采取辛温发汗，汗出过多阳气损伤，则恶寒重。加温针治疗，重伤津液，阴虚则火肆虐于外，则发热重。多次泻下，劫其人体阴液，热势乘机内陷，则小便淋沥重。可与东垣清暑益气汤治疗。

【评议】

东垣清暑益气汤来源于《脾胃论》，治暑月湿热伤气，或中气本虚，又感湿热。症见神疲肢倦，胸满气短，心下痞闷，身热而烦，自汗体重，不思饮食，小便黄数，大便溏，舌质淡润或兼胖而边有齿印，苔白腻或兼微黄，脉象洪缓重按无力，或虚数，或细弱。该方用人参、黄芪、炙甘草（保元汤）以补气；人参、麦冬、五味子（生脉散）以补阴；当归补血；苍术、泽泻、白术治湿；黄柏清热；葛根、升麻解肌散热，升举阳气；青皮、陈皮理气；神曲消食；生姜、大枣调药（图7）。全方具有养阴生津，健脾益气，清利湿热之功。临床应用本方应掌握补气与清热、祛湿与养阴的关系，过于补气则助热，过于清热则伐气，过于祛湿则伤阴，过于养阴则碍湿。王孟英认为：“此方有清暑之名，而无清暑之实。”遂自创王氏清暑益气汤（西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣）。用于暑伤津气证较为合适，但与李氏方所治证有明显区别。

目前饮食结构及工作方式的变化，临床上气阴血虚兼有湿热者较常见，表现为乏力、精神差、纳呆、苔腻等。笔者每遇气虚有湿者，常以此方加减。

【原文】

二四、手太阴暑温，如上条证，但汗不出者，新加香薷饮主之。

证如上条，指形似伤寒，右脉洪大，左手反小，面赤口渴而言。但以汗不能自出，表实为异，故用香薷饮［1］发暑邪之表也。按：香薷辛温芳香，能由肺之经而达其络。鲜扁豆花，凡花皆散，取其芳香而散，且保肺液，以花易豆者，恶其呆滞也。夏日所生之物，多能解暑，惟扁豆花为最。如无花时，用鲜扁豆皮，若再无此，用生扁豆皮。厚朴苦温，能泻实满。厚朴，皮也，虽走中焦，究竟肺主皮毛，以皮从皮，不为治上犯中。若黄连、甘草，纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以连翘、银花，取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也。

温病最忌辛温，暑证不忌者，以暑必兼湿。湿为阴邪，非温不解，故此方香薷、厚朴用辛温，而余则佐以辛凉云。下文湿温论中，不惟不忌辛温，且用辛热也。

新加香薷饮方（辛温复辛凉法）

香薷二钱　银花三钱　鲜扁豆花三钱　厚朴二钱　连翘二钱

水五杯，煮取二杯。先服一杯，得汗，止后服；不汗，再服；服尽不汗，再作服。

【注解】

［1］香薷饮：又名香薷散、三物香薷饮。出自《太平惠民和剂局方》，由扁豆、厚朴、香薷组成。

【释义】

手太阴暑温，表现形似伤寒，右脉洪大，左手反小，面赤口渴，但汗不出，说明外有寒湿郁于肺卫，用新加香薷饮治疗。

【评议】

1.暑证不忌辛温评

吴氏根据“暑必挟湿，湿属阴类，非温不解”特性，提出了暑证不忌辛温的观点。暑温初起，湿邪困阻肌表，出现恶寒、头身疼痛，无汗等，又有恶心、呕吐的内湿症状，故用辛温之品香薷、厚朴，以芳化肌表、涤除内里之湿。因此，吴氏说暑证不忌辛温。其实，本证并非单一的湿邪，而是暑夹湿，即湿热之邪，故辛温之品对此证并不完全合适，如果只是单一暑邪，初起有阳明热盛证，辛温之法更不能使用。

2.夏月感寒湿，香薷为首药

香薷辛温而芳香，辛温散寒，芳香祛湿，一物兼祛寒湿二邪。适用于夏日冒雨涉水，野外露宿等寒湿侵袭导致的肺卫表证。该药能由肺之经而达其络，有“冬月麻黄”之称，发汗作用较强，成年人一般用量为6～10g，儿童3～5g，以出汗为度，“得汗止后服，不汗再服”确属经验之谈。体强者，量宜多，体弱者，量宜轻。暑热明显者，可配黄连同用，有黄连香薷饮之意，并能佐制香薷，如叶天士说：“香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁、川连、黄芩则不吐。”又说：“夏热气闭无汗，渴饮停水，香薷必佐杏仁。”临床可借鉴。

香薷与辛温的厚朴及辛凉的金银花、连翘、扁豆花配伍，组成“辛温复辛凉法”的新加香薷饮，该方对夏季感冒、发热、急性肠炎等有较好疗效。

【原文】

二五、手太阴暑温，服香薷饮，微得汗，不可再服香薷饮重伤其表，暑必伤气，最令表虚，虽有余证，知在何经，以法治之。

按：

伤寒非汗不解，最喜发汗；伤风亦非汗不解，最忌发汗，只宜解肌，此麻、桂之异其治，即异其法也。温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温又不可用，妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗也。若暑温、湿温则又不然。暑非汗不解，可用香薷发之。发汗之后，大汗不止，仍归白虎法，固不比伤寒、伤风之漏汗不止，而必欲桂、附护阳实表，亦不可屡虚其表，致令厥脱也。观古人暑门有生脉散法，其义自见。

【释义】

手太阴暑温，服用香薷饮后，微微出汗，不宜再用香薷饮开腠理之表，因为出汗过多，势必伤气，致卫气虚弱。初服微得汗后，观其证在何经，以法治疗。如大汗出不止，属热盛阳明的，可用白虎汤。汗出，脉散大的，可用生脉散。

【评议】

“暑非汗不解”评

吴氏“暑非汗不解”，指的是外有寒湿侵袭肌表的治法，并非针对所有暑温病。香薷辛温芳香，夏季感受寒湿，取其发汗、解除在外寒湿之用，属本条所说的“温病亦喜汗解”中的温病类型之一。夏日寒湿外侵，内有暑湿之时，不可用麻黄、桂枝辛温峻汗，故吴氏说“最忌发汗”，但“只许辛凉解肌”，如香薷饮中的金银花、连翘、扁豆花等药，再如银翘散中的薄荷、牛蒡子等，其机理“妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗”。体现了吴氏对温病发汗法灵活运用的观点。伤寒发汗、伤风解肌、温病亦解肌，皆属解表法不同病因的运用。

【原文】

二六、手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之；脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之；身重者，湿也，白虎加苍术汤主之；汗多，脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。

此条与上文少异者，只已经发汗一句。

白虎加苍术汤方

即于白虎汤内加苍术三钱。

汗多而脉散大，其为阳气发泄太甚，内虚不司留恋可知。生脉散酸甘化阴，守阴所以留阳，阳留，汗自止也。以人参为君，所以补肺中元气也。

生脉散方（酸甘化阴法）

人参三钱　麦冬（不去心）二钱　五味子一钱。

水三杯，煮取八分二杯。分二次服，渣再煎服。脉不敛，再作服，以脉敛为度。

【释义】

手太阴暑温，或已发汗，或未发汗，而出现汗出不止，烦渴，喘憋，脉洪大而有力者，用白虎汤治疗；脉洪大而芤者，用白虎加人参汤治疗；身重者，为湿困太阴脾，用白虎加苍术汤治疗；汗多不止，脉散大，喘憋极为严重者，为阳气损失，气司固摄，用生脉散治疗。以人参为君，补肺中元气，与甘寒麦冬、五味子相配，酸甘化阴，守阴则留阳，阳留则汗止。

【评议】

1.脉洪、芤、散特征及治法

本条论述了暑温病脉洪、芤、散三种，皆轻取即得（图8）。阳明热盛的洪脉，来盛去衰，状如洪水，治用白虎汤；阳明热盛伤气阴的芤脉，按之中空，如按葱管，治用白虎加人参汤；阳明热盛严重伤及气阴的散脉，脉搏浮散，稍按即无，治用生脉散。三种脉象揭示了热势越来越轻而气阴损伤越来越重的病理改变。

2.白虎加苍术汤

白虎加苍术汤出自宋代朱肱《类证活人书·卷第十八》，用于“治湿温多汗”。清代薛生白《湿热病篇》用以治阳明胃热兼有脾湿：“湿热证，壮热口渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大而长者，此太阴之湿与阳明之热相合，宜白虎加苍术汤。”吴氏用于治暑温病暑夹湿邪者，兼湿则肢体沉重，故用白虎汤清暑热，苍术燥脾湿。此证属热重于湿，既有热邪伤阴，又有湿邪停留。方中石膏配苍术，寒温并用；苍术配知母，燥润结合。中焦篇第七十五条，有苍术白虎汤加草果方，即在本方的基础上，加草果，主治疮家湿疟，可前后互参。

【原文】

二七、手太阴暑温，发汗后，暑证悉减，但头微胀，目不了了，余邪不解者，清络饮主之。邪不解而入中下焦者，以中下法治之。

既曰余邪，不可用重剂明矣，只以芳香轻药清肺络中余邪足矣。倘病深而入中下焦，又不可以浅药治深病也。

清络饮方（辛凉芳香法）

鲜荷叶边二钱　鲜银花二钱　西瓜翠衣二钱　鲜扁豆花一枝　丝瓜皮二钱　鲜竹叶心二钱

水二杯，煮取一杯。日二服。凡暑伤肺经气分之轻证皆可用之。

【释义】

手太阴暑温，经用香薷饮发汗治疗后，暑证所表现的头身疼痛，发热，口渴等症减轻或消失，但留下头微胀，视物不清，仍有余邪未解的，不可用重剂治疗，宜用芳香轻药清肺络中余邪，方选清络饮。邪未解除而进入中下焦的，不可用治上焦“浅药治深病”法，应以中下焦法治疗。

【评议】

夏日暑湿外感，有头微胀，目不了了，治疗上并未采取治头目的常规用药，而是采取了“芳香轻药清肺络”的方法，体现了头目病治肺的观点。这与肺为五脏六腑之华盖、主一身之气，气化则湿化，气化则热散等功能密切相关。清络饮气清芬芳，方中集合了新鲜的花、皮、叶之品，清热解暑之力较强。临床应用有三：一是感受暑湿而致的暑温后期，余邪尚存。二是伤暑轻证。有发热，头微胀则可应用，即“凡暑伤肺经气分之轻证皆可用之”。三是夏日预防中暑。清络饮六味药皆为食疗之品，为夏季养生及预防暑病的常用方，若体质较弱者，方中可加西洋参或党参。

【原文】

二八、手太阴暑温，但咳无痰，咳声清高者，清络饮加甘草、桔梗、甜杏仁、麦冬、知母主之。

咳而无痰，不嗽可知。咳声清高，金音清亮，久咳则哑，偏于火而不兼湿也。即用清络饮，清肺络中无形之热，加甘、桔开提，甜杏仁利肺而不伤气，麦冬、知母保肺阴而制火也。

清络饮加甘桔甜杏仁麦冬汤方

即于清络饮内，加甘草一钱、桔梗二钱、甜杏仁二钱、麦冬三钱。

【释义】

手太阴暑温，咳嗽无痰，咳声清高，为偏于肺火而不兼湿，用清络饮清肺中无形之热，并加甘草、桔梗开提肺气，甜杏仁利肺气，麦冬保肺阴而制火。

【评议】

问痰闻声辨咳嗽

本条所论咳嗽为暑咳，暑中有火，肺体属金，火未有不克金者。清代雷丰补充了暑咳表现：“其脉濡滑而数，两寸有力而强，咳逆乏痰，即有亦少，或身热口渴，或胸闷胁痛，此皆暑热入肺之脉证也。”可见咳声清高、咳逆乏痰是本证咳嗽特点。

临证治疗咳嗽，须问咳嗽有痰否及痰液的多少，并闻其咳声，尤其在小儿咳嗽辨治中更为重要。若咳嗽无痰，且咳声清亮，多为肺热阴伤。治宜宣降肺气，润肺止咳。本条用清络饮清肺络之热，桔梗汤开肺利咽止咳；杏仁宣降肺气；麦冬清肺养阴。火灼肺金，宜清降肺气为主，开提之药桔梗量不宜过大，如《评注温病条辨》谓：“火灼肺金，咳而无痰，不宜甘、桔之开提，宜加枇杷叶，以清降肺热为稳。”《增补评注温病条辨》亦说：“干咳乃火燥金伤，甘桔升提不宜，宜易鲜竹茹、枇杷叶更妙。”雷丰的清宣金脏法（《时病论》：牛蒡子、川贝母、马兜铃、杏仁、陈瓜蒌壳、桔梗、冬桑叶、炙枇杷叶）加滑石、甘草等，可为临床借鉴。

原方剂内当有知母，底本中缺无。临床应用时，可取知母9～12g以滋阴清热。

【原文】

二九、两太阴［1］暑温，咳而且嗽，咳声重浊，痰多，不甚渴，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤再加厚朴、杏仁主之。

既咳且嗽，痰涎复多，咳声重浊，重浊者，土音也，其兼足太阴湿土可知。不甚渴，渴不多饮，则其中之有水可知，此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤，蠲［2］饮和中；再加厚朴、杏仁利肺泻湿，预夺其喘满之路。水用甘澜，取其走而不守也。

此条应入湿温，却列于此处者，以与上条为对待之文，可以互证也。

小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁方（辛温淡法）

半夏八钱　茯苓块六钱　厚朴三钱　生姜五钱　杏仁三钱

甘澜水［3］八杯，煎取三杯。温服，日三。

【注解】

［1］两太阴：指手太阴肺和足太阴脾。

［2］蠲：juān，祛除。

［3］甘澜水：把水放在盆内，用勺子反复扬起，见水中有较多的珍珠样小水泡泛起即成。一般认为此水性甘轻，用水而不助水，在治痰饮水湿剂中每用之。

【释义】

病变在手、足两太阴的暑温，出现咳而且嗽，痰涎多，咳声重浊，为足太阴脾湿明显。痰多、口渴不甚、渴不多饮的，说明内有水饮。该证为暑温而兼水饮，用小半夏加茯苓汤再加厚朴、杏仁以祛饮和中、利肺泻湿。

【评议】

痰饮咳喘名方——小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁方

痰饮或痰湿咳嗽，其特点为“咳而且嗽，咳声重浊，痰多”。上条咳声清高无痰，为暑热。本条咳声重浊有痰，为痰湿。脏腑涉及两太阴肺脾。治宜燥湿化痰，调和肺脾。用小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁方。小半夏汤及小半夏加茯苓汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”两方原治痰饮导致的呕吐，本证用其和胃化痰祛湿，以治足太阴脾湿。小半夏汤由半夏、生姜组成，再加茯苓，名为小半夏加茯苓汤。吴氏又结合《伤寒论》第18条：“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”取厚朴、杏子宣降气机，以治手太阴肺咳。临床应用本方，以咳喘、痰多色白为辨证要点。

【原文】

三十、脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之。舌白滑者，不可与也。

夜寐不安，心神虚而阳不得入于阴也。烦渴，舌赤，心用恣而心体亏也。时有谵语，神明欲乱也。目常开不闭，目为火户，火性急，常欲开以泄其火，且阳不下交于阴也。或喜闭不喜开者，阴为亢阳所损，阴损则恶见阳光也。故以清营汤急清营中之热，而保离［1］中之虚也。若舌白滑，不惟热重，湿亦重矣。湿重忌柔润药，当于湿温例中求之，故曰不可与清营汤也。

清营汤方（咸寒苦甘法）

犀角三钱　生地五钱　元参三钱　竹叶心一钱　麦冬三钱　丹参二钱　黄连一钱五分　银花三钱　连翘（连心用）二钱

水八杯，煮取三杯。日三服。

【注解】

［1］离：八卦之一，象征火，五脏代表心。

【释义】

患者脉虚弱，睡眠不安，心中烦乱，口渴，舌红赤，有时谵语，两目或常睁而不闭，或常闭而不开，为暑邪深入手厥阴心包的表现。用清营汤清宫中之热治疗。如见舌苔白腻而滑的，说明湿邪明显，因清营汤中有增液汤柔润药，当按湿温法治之，则不可用清营汤。

【评议】

1.营分证基本病理与表现

结合上焦篇第十五条及叶天士《温热论》：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐。”营分证的基本病理可概括为营热阴伤，扰神窜络（图9）。其主要表现有身热夜甚，口干反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，目喜开或喜闭，舌质红绛，脉细数等。其中以身热夜甚，心烦，时谵语，舌质红绛为辨证要点。

2.目喜闭、喜开临床意义

营分证为热盛阴伤，属虚实夹杂证。吴氏通过目的喜闭、喜开判断是热盛还是阴伤，极有临床意义。目喜开为营分热甚，“目为火户，火性急，常欲开以泄其火”。喜闭为营阴损伤重，“阴为亢阳所损，阴损则恶见阳光也”。在内伤疾病中，眼欲闭多为阴证，或为痰饮，或为阳气虚等。如某些眩晕患者，发作时则不能睁眼，目开则物转欲吐，闭目则轻，西医的内耳眩晕病常见如此，多为痰饮内停，可用温化痰饮的苓桂术甘汤或半夏白术天麻汤等治疗。目喜开，面红烦躁，此为心、肝、胃火热亢盛的阳证表现，可用清热泻火的黄连解毒汤或凉膈散治疗。

3.清营汤组方四法

清营汤源于叶案《临证指南医案·暑》：“程，暑久入营，夜寐不安，不饥微痞，阴虚体质，议理心营：鲜生地、元参、川连、银花、连翘、丹参。”吴氏加犀角、麦冬、竹叶，则为清营汤。该方体现了治疗营分证的四法：清、养、活、透。

清法，选犀角、黄连，主清心热，以应营气通于心理论。养法，即养阴。用生地黄、麦冬、玄参养阴清热。活法，即活血。营分证营热窜络，常有出血现象，出血则有瘀血，故用丹参活血。透法，即叶天士“入营犹可透热转气”法，药用金银花、连翘、竹叶轻清透热外出。笔者常用此方治疗口疮、干燥综合征、失眠、皮肤病、消渴、便秘、使用激素后出现的阴伤证等，疗效满意。

4.清营汤中丹参作用整体观

营气通于心，营分证病理及诸多表现离不开心之功能。围绕心主血脉、心主神明而用药，是营分证治疗的基本思路。清营汤中丹参的应用，可谓心生理病理的体现。丹参色赤入心，有清热、活血通络、安神等功效，古人又有“一味丹参饮，功同四物汤”之说，可见丹参又有养阴血之效用（图10）。丹参一味，作用有四，用于心营有热极为对证。笔者在临床上，辨证凡与心有整体相关性的热证，皆配伍丹参，如胸痹心痛、失眠、口疮、皮肤瘙痒、斑疹、瘀血等。

【原文】

三一、手厥阴暑温，身热不恶寒，清神不了了［1］，时时谵语者，安宫牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。

身热不恶寒，已无手太阴证。神气欲昏，而又时时谵语，不比上条时有谵语，谨防内闭，故以芳香开窍、苦寒清热为急。

安宫牛黄丸、紫雪丹（方义并见前）

【注解】

［1］清神不了了：指神志不是很清楚。

【释义】

手厥阴暑温，发热而不恶寒，病已不在表，离开了手太阴肺。出现神志不清，欲昏或时有谵语者，治以安宫牛黄丸，或紫雪丹芳香开窍，苦寒清热。

【评议】

本条与上面第三十条皆是论述手厥阴暑温病，但病位有所不同，第三十条侧重于营分，本条偏于心包。心包属于营分证范围，皆可出现神昏谵语。但营分证为虚实夹杂证，阴伤较重；心包证偏于实证，早期阴伤不显著；营分证用清营汤治疗，心包证则用清心开窍的安宫牛黄丸或紫雪丹治疗。

【原文】

三二、暑温寒热，舌白，不渴，吐血者，名曰暑瘵，为难治，清络饮加杏仁、薏仁、滑石汤主之。

寒热，热伤于表也。舌白不渴，湿伤于里也，皆在气分。而又吐血，是表里气血俱病，岂非暑瘵重证乎？此证纯清则碍虚，纯补则碍邪，故以清络饮清血络中之热而不犯手。加杏仁利气，气为血帅故也；薏仁、滑石利在里之湿，冀邪退气宁而血可止也。

清络饮加杏仁薏仁滑石汤方

即于清络饮内加杏仁二钱、滑石末三钱、薏仁三钱。

服法如前。

【释义】

暑温恶寒发热，为热邪在表；舌苔白腻，口不渴，为湿伤于里；吐血为表里气血俱病。此病为暑瘵，较难治疗。宜清络饮清血络之热，加杏仁利气，薏仁、滑石利湿，邪退气宁则血止。

【评议】

1.暑瘵的病因病位评

暑瘵为暑热之邪侵入肺脏，骤然出现咳嗽、咯血的疾病，由于类似内伤疾病痨瘵的咳血，故称暑瘵。病因为气分暑热之邪内迫血分。吴氏认为暑瘵舌白不渴，此为有湿邪在里，并且有伤于表的恶寒症，可以理解为暑温初起可有此类症状。一旦吐血，说明已到血分，或单一暑热，或湿邪化燥，均可热迫血络而出血。吴氏谓吐血是表里气血俱病，实际上已与表无关，病变在里，部位在肺脏。西医肺出血型钩端螺旋体病可按暑瘵治疗。

2.暑瘵的治疗

暑瘵以咳血为主症。以清泄肺热，凉血止血为原则。偏于暑湿者，祛湿为主；偏于暑热者，清热为主。

（1）暑湿引起者：

本条清络饮加杏仁薏仁滑石汤方。用清络饮清暑热而不伤肺。薏苡仁、滑石清热利湿，杏仁宣降肺气。

（2）暑热引起者：

参考上焦篇第十一条，用犀角地黄汤合银翘散凉血散血。如暑热重，热势高，加石膏、知母、栀子、黄芩等清泄暑热；出血量大，加侧柏叶、白茅根、大小蓟、茜草等凉血止血。

【原文】

三三、小儿暑温，身热，卒然痉厥，名曰暑痫，清营汤主之，亦可少与紫雪丹。

小儿之阴，更虚于大人，况暑月乎！一得暑温，不移时有过卫入营者，盖小儿之脏腑薄也。血络受火邪逼迫，火极而内风生，俗名急惊。混与发散消导，死不旋踵。惟以清营汤清营分之热而保津液，使液充阳和，自然汗出而解，断断不可发汗也。可少与紫雪者，清包络之热而开内窍也。

【释义】

小儿阴液不足，夏日热盛复伤其阴，患暑温后即出现身热，四肢抽搐，此病为暑痫。用清营汤清营分之热而保津液，亦可与少量紫雪丹，清包络之热而开内窍。

【评议】

1.暑痫概念及易发人群

暑痫是由暑热亢盛，引动肝风，出现抽搐的疾病，又称暑风。由于类似内伤疾病中的痫病（癫痫），故称暑痫。本病多见于小儿，因其脏腑薄弱，阴液不足，暑邪侵入可直接进入营分，引动肝风。暑痫是发生在夏日表现为抽搐的一类疾病，西医学中的流行性乙型脑炎、急性细菌性痢疾、儿童上呼吸道感染等，皆可出现抽搐，不同疾病，其治法及预后不同。

2.暑痫治法

急用清营汤清营泄热，也可加羚羊角、钩藤，并服紫雪丹清热镇惊。吴氏认为发汗及消导治法不宜使用。暑痫不只是发生在营分，气分、血分、心包等证皆可出现，应根据不同证候特点灵活选用清热药物。气分热导致的小儿暑痫，重在清热透邪，如桑叶、菊花等，未必过多使用凉肝息风之品。另外，虫类搜风药，如僵蚕、全蝎等，在内伤痫病中极为常用，但在暑痫中忌用，虑其有搜风伤阴之弊。

【原文】

三四、大人暑痫，亦同上法。热初入营，肝风内动，手足瘛疭［1］，可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角。

清营汤、紫雪丹（方法并见前）

【注解】

［1］瘛疭：chì zòng，泛指手足痉挛。清代叶天士《医效秘传》说：“瘛者，筋脉急也。疭者，筋脉缓也。急则引而缩，缓则纵而伸，或伸动而不止，名曰瘛疭，俗谓之搐是也。”

【释义】

大人患暑痫病，治法同上面的第三十三条。热邪初入营分，引动肝风，导致手足抽搐，可用清营汤方加钩藤、丹皮、羚羊角清热凉肝息风。

【评议】

大人暑痫，除卫分证外，气、营、血、心包各阶段皆可出现抽搐。吴氏认为暑痫为暑入营分，体现了抽搐滋养营阴的重要性。不管是热极生风还是阴液亏虚致抽，都存在着筋脉失养的病理特点。筋脉得阴液柔养，抽搐自止。暑痫属急危重症，临床须采取急救之法，除中药汤剂内服外，也可用针刺等。羚角钩藤汤可作为暑痫清热息风的基本方，该方体现了治抽搐需要清肝、养阴、化痰、安神等原则。何秀山说“此为凉肝息风，增液舒筋之良方”（《重订通俗伤寒论》）。

【医案选录】

暑风急证案（《时病论·夏伤于暑大意》）

城西陈某，年近五旬，倏然昏倒，人事无知，手足抽掣。一医作中暑论治，虽不中亦不远矣。一医辄称中风，反驳前医有误，敢以小续命汤试之，更加搐搦，身热大汗，迓丰商治。诊其脉，洪大而数，牙关紧闭，舌不能出，但见唇焦齿燥。丰曰：此暑风证也。称中风之医，亦在座中，遂曰：子不观《指南医案》，常有暑风，何得有搐搦之证？曰：香岩之案，谓暑风系暑月所感之风，非热极生风之内风也。丰今所谓乃暑热内燃，金被火烁，木无所制，致发内风之证也。理当清其暑热，兼平风木。遂用清离定巽法加石膏、甘草，橘络、扁豆花治之。彼医似为不然，病家咸信于丰，即使人拣来煎服，幸喜法中病机，抽搐稍定，神识亦省，继服二帖，得全愈矣。

按语：

老年人夏天突然昏倒，不省人事，最常见的疾病有二：一是中暑，二是中风。一医按中暑论治，有正确一面，如雷氏所说：“虽不中亦不远矣。”另一医按中风论治，并认为前医有误，遂给予治疗中风的经典名方小续命汤（《备急千金要方》：麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、杏仁、附子、防风、生姜）。该方偏于治疗外风直中的中风病，药多偏温燥，有伤阴的副作用，故患者服后抽搐加重，身热大汗。雷氏通过脉症分析，认为此病是由暑热亢盛，直中肝经，筋脉拘急而发内风之证，应诊断为暑风，非夏天的外风所致。故治疗宜清其暑热，兼平风木。遂用清离定巽法加石膏、甘草，橘络、扁豆花治之而后痊愈。清离定巽法为雷氏《时病论》六十法之一，该法主治昏倒抽搐，热极生风之证。方药组成为：连翘、竹叶、细生地、玄参、甘菊花、冬桑叶、钩藤钩、宣木瓜。方用连翘、竹叶清热；用细地、玄参保阴；菊花、桑叶平木而定肝风；钩藤、木瓜舒筋而宁抽搐。方名之意源于八卦：“大易以离为火，以巽为风，今曰清离定巽，即清火定风之谓也。”另外，老年人夏季突然昏倒，不省人事，伴有抽搐时，还须考虑癫痫及中枢神经系统感染性疾病，如脑膜炎等，也有因外风而致的真中风疾病等，临证需细审详辨。