二、病案举例

病例1

患者男，51岁。2016年11月30日初诊。

主诉：哮喘。

症状：自幼即患哮喘病，需每日用吸入剂维持，但近日夜间常常发作，咳吐稀白痰，伴胸闷、腹部胀满不适，睡眠已严重受影响，纳食减少，近日过食辛辣厚腻。大便或稀或秘，伴有颈肩不适。

脉象：右寸脉上越。

舌象：见图10-2-1。

【凭舌用药】

中焦纵向大裂纹及横向小裂纹，大量黏腻苔罩黄，提示脾虚湿浊内盛，以白豆蔻化湿以醒脾。

脾为生痰之源，肺为贮痰之器，患者素体脾虚，致痰饮生成于脾，留伏于肺，加之该患近期过食辛辣厚味，使气之升降发生逆乱，触动肺中伏痰，痰升气阻而发病，出现舌中线左移，右舌大于左舌，舌淡，苔滑腻，黄苔显示有化热之势，符合小青龙汤合温胆汤舌象，辅以杏仁、莱菔子、枳壳、白芥子，更增降右化痰之力。

心区裂纹，舌质淡暗，为心阳虚，故用桂枝、制附子。

左舌边薄而平直为血虚之象，当归正为合用。

右舌边略隆起为肝郁象，故用柴胡。

颈椎区裂纹显形，故用葛根。

久病及血，且裂纹亦是血瘀之象，故加川芎。

处方：

白豆蔻、橘红、枳壳、桔梗、桂枝、炒白芍、法半夏、五味子、制附子、当归、杏仁、生姜、柴胡、莱菔子、枳实、炙甘草、麻黄、白芥子、川芎各1，葛根2。按比例配1周的浓缩颗粒剂，每次6g，日2次。开水冲服。

二诊：

2016年12月7日。夜间哮喘大大减轻，上周只有一个晚上发作，夜间已经不再使用喷剂，睡眠饮食均有好转。效不更方，上方续用，每日2次，1次5g。

患者断断续续用药2个月，已经停用喷雾剂，哮喘几乎没有发作。查其舌，黄腻苔已经褪净，但右侧舌仍旧偏大（见图10-2-2），处下方调理善后。

白术2，杏仁、白豆蔻、陈皮、半夏、党参、枳壳、枇杷叶、熟地黄、丹参、桃仁、柴胡、炙甘草各1。按比例配2周的浓缩颗粒剂，每次3g，日2次。开水冲服。

病例2

患者女，34岁。2020年2月13日初诊。

主诉：胃痛反酸1年余。

症状：胃炎史1年余，平素多胃酸，食后有时胃痛，痛甚时可放射至背部。大便干，多日一行，小便调。有时心慌气短，体力偏差。因服避孕药处于停经状态。职业护士，每周3个夜班，不值夜班时晚上可睡6个小时。

既往：16年前腰5椎间盘脱出，长期坐骨神经痛，左侧重于右侧。长期服用吗啡及阿片制剂止痛，形成依赖。

脉象：右寸紧，右关沉，重按沉弦无力，右尺沉。左关弦。

舌象：见图10-2-3。

【凭舌用药】

舌尖稍红，上焦轻微郁热，加少量薄荷、甘草。

左舌偏厚，偏大，为肝郁之象，故用柴胡，同时苔略厚腻，加佛手。

左舌边隆起用川牛膝，右舌边隆起用枳壳。

中焦凹陷，胃区隆起，苔白腻中浮黄，为胃强脾弱，湿郁有化热之势，故用党参、白术、大枣、半夏、黄芩、干姜、蒲公英。

舌边齿痕，用茯苓。

舌右下方乾位苔厚腻，为大肠积滞，故选制大黄。

舌体欠柔和，边直，为肝失条达之象，故以白芍养肝柔肝。

处方：

佛手、白芍、炒枳壳、法半夏、黄芩、党参、白术、茯苓、蒲公英、制大黄各1，薄荷、柴胡、川牛膝、干姜、甘草、大枣各0.5。按比例配3天的浓缩颗粒剂，每次6g，开水冲服，日2次。

二诊：

2020年2月20日。患者自行减量至每次3g，上药服用1周后来诊。未再出现胃酸，胃痛减少，紧张稍缓，稍觉易怒，心慌未觉，惟晨起乏力感。本周有时后头痛。大便稍易。脉关沉弦，左关重按无力，右寸沉，双尺有力。舌上腻苔基本清除，舌体较为柔和，见图10-2-4。效不更方，上方每次3g，日2次，再服1周。

三诊：

2020年2月28日。胃脘舒适，无胃痛胃酸，纳佳，情绪放松，未再头痛，大便每日一行，质软。本周开始吗啡量减半，致入眠困难，凌晨2点后方可入睡。头脑不清爽，腰痛加重。脉关弦，重按稍减而不空。舌上可见上焦红点增多，舌尖平，见图10-2-5。

原方加炒酸枣仁稍做调整：薄荷、柴胡、川牛膝、法半夏、黄芩、干姜、蒲公英、甘草、大枣各0.5，佛手、白芍、炒枳壳、党参、白术、茯苓、制大黄各1，炒酸枣仁1.5。按比例配浓缩颗粒剂，每次3g，日2次。

加腰部针灸。

四诊：

2020年3月12日。大便通调，每日一行，腰痛至昨日方觉。无胃酸胃痛，纳眠俱佳。吗啡减量到40%，未再觉明显昏沉感，情绪更加放松，未再头痛心慌。脉右关弦，重按稍减而不空，左关尺弦。舌象如图10-2-6。加局部针灸。中药加合欢皮1，继服2周。

按：本诊后因新冠疫情，诊所停诊，与患者短信电邮联系，又追加2次药物，每日小量服用以为巩固。

（撰稿人：毛海燕）