编写说明与思路（代自序）

本书系由著者持续八九年在《上海中医药报·临床荟萃·名医手记》（周报）发表400余篇次专栏文章中选出150篇而成，除个别处润色外，保留原来题目与内容不变。各篇相对独立，之间或有呼应，值此付梓之际，每篇予一编号，便于前后参阅。

按病证分门别类颇伤脑筋。著者历来尊奉“大内科”理念，主张中医分科不宜照西医那般过细，即便专科也应以全科知识为基础。否则，必然影响中医整体观念及辨证论治特色优势的发挥，必然影响中医临床人才的全面发展与成长。何况中医病证异彩纷呈，难以西医之病统辖。然本书为适应已然形成的阅读习惯，最终还是自投以系统病证分类之窠臼，难免差强人意。分类蹩脚实出无奈。

本书不欲以介绍临证经验为标榜，此“鱼”也；但愿以展示临证思维为追求，此“渔”也。临床工作几十年者，谁没验案可晒？然则对于同一病例的诊疗，治则方药、配伍、剂量、取效显微及快慢却多因人而异，相互之间难比高下。其中最重要的关键在于：疗效在多大程度能得到重复？辨治思维规律是什么？抱着这一宗旨，本书基于个案的诊疗过程，或引经据典发皇古义，或穷源溯流纵横剖析，或罗列各说归纳比照，或深化挖掘补遗拾缺，或衷中参西融会新知，或存疑质疑拓展创新。要之，遵循“理论—实践—疗效—理论思辨”或“疗效—治则方药—理论思辨”路径，以个案为载体，以疗效为前提，以推求为己任，务求心悟轩岐，启微素灵，倘能有助于“渔”“鱼”兼得，乃吾之大愿。是以本书名为“临证推求”。“推求”即是“理论思辨”。

1.病因病机推求

在病因方面，根据七情不遂所致气机郁滞的病证为郁证的经典定义，则诸如嘈杂（30，指书中序号，下同）、尿频（77）、遗精早泄（85）、不寐（101）、心悸（102）、盗汗（103）、嗳气（104）、奔豚气（107、108）等皆可由七情不遂所致，均可属郁证性病证的范畴。瘀血是导致癫痫（88）、奔豚气病（108）、乳癖（126）、刀疤疼痛（128、129）、带状疱疹（133）、神经纤维瘤（120）等病的主要病机之一。

2.病证诊断推求

唇与唇风（19）、疰夏与湿阻（25）、气鼓与鼓胀（33）既有联系又有不同。泄泻（37）可由痰饮所致，五更泻远非只有肾虚证候（39、40），胆源性泄泻（41）值得重视。肠道梗阻亦属“关格”（44）病证。积聚是两个完全不同的病证，聚证（49）既有腹中聚起者又有腹部塌陷者，并存在与鼓胀（48）、泄泻（50）并存的复杂情况。胰腺疾病根据不同类型与阶段，既有属于脏病者又有属于腑病者（57）。胸痛不仅是心病（68）表现，凡肺病（69）、食管病（70）、肝病（71）、脾胃病（72）均可发生胸痛，需加甄别。不可将腰酸痛动辄归咎于肾亏（87），骨伤科、内科及妇科多种疾病皆可导致，非补肾所能统治。畏寒怕冷（96）何止于阳虚阴盛病机一端！

3.辨证辨病（症）推求

辨证论治是由辨症论治、辨病论治发展而来。当相同病（症）存在不同病机证候时需要辨证论治，如口苦（1～3）、口酸（4～6）、口咸（7）等。但中医完全可以辨病（症）论治，例如古来治疗内伤头痛（20）及胃痛（31）都有其相对固定的基本方药。当今时代还需辨知西医疾病，如若不了解食管反流病可致咳喘，则中医治疗难以有的放矢（54），也很可能会对部分并无尿频急痛的慢性尿路感染陷于无从治疗的尴尬境地（80），而明确肾结石的诊断便可用金钱草为主进行治疗（82）。辨证论治也离不开辨症识症（138），处方的“药物加减”其实就具有“辨症论治”的属性（145）；承认中医能够辨病论治，才能使辨证论治与辨病论治相结合以使得进一步提高疗效成为可能（141）。

4.方证对应推求

结合具体案例分析了“证候转换”与“方随证变”（136、137）、“方证对应”与“以方测证（139、140）”等中医复杂的理论问题，这些学术问题值得见仁见智、百花齐放地深入探讨下去。但在动物身上进行方证对应或以方测证的做法，不免令人存在疑惑之处。迄今“同病异治”“异病同治”理论的核心观点是“证同治同”“证异治异”，但似乎仍未能充分说清楚其中的规律或逻辑，可能存在诸多解释的可能性（1～6、143、144）。

5.治法方药推求

治疗方法内容涉及药物加减（145）、大剂量用药（146）、复杂干预（147）及成方化裁运用的诀窍（148）。一方面，历代有许多良方验方未能在教科书中得到介绍，如治疗口疮的清胃升麻汤（15），治疗风火牙疼的漱口方（16），治疗唇风方（19），治疗头痛的清空膏（21），治疗耳痛的荆芥连翘汤（22），治疗腹胀的神仙一块气（35），治疗胁痛的胁痛神方与神效瓜蒌散（59），治疗疝气胀痛的疝气方（60），治疗咳喘的苏沈九宝汤（62～64），治疗怪症的细辛敷脐法（91），治疗闭经的血枯经闭神效方（121），治疗崩漏的墨宝斋血崩验方（123）等等，需要我们读原著，去寻找发现收集、去推广验证运用。另一方面，我们应该汇通中西，大胆创新，研究探讨古方今用、经方新用。如根据芍药甘草汤的现代药理以治疗嗳气（26、27）、通腑通便（46）、小腿腓肠肌痉挛（117、118）以及阴吹正喧（124）等病证。以上都是当代中医人的职责所在。

6.疗效评析推求

一是，通过疗效分析与评价，有助于加深对药物性能作用的认识，如通过附子的加减可判知其治疗“阳微阴弦”胸痹胸闷的特效（65、66），通过地鳖虫的取舍可判知其对于足脱疽止痛的非凡疗效（145）。二是，通过疗效分析与评价，有助于提炼出经验方，如治疗胆源性泄泻（41）、溃疡性结肠炎（42）及治疗唇风（17、18）的验方。三是，从病证结合疗效评价，是时代对当今中医提出的新要求。例如，当泌尿系感染相关症状消失以后，假如尿液检查或细菌培养仍有异常，应该探索该如何使实验室检查项目恢复正常的治疗方药（81）。四是，应该积极探索中医个案疗效评价的科学方法，诸如证实证伪的方法（12）、简单的A-B时序设计、经典的A-B-A反转设计、A-B-A-B两个以上的时序设计（21）以及多基线设计（122、31）等。五是，客观科学地面对中医疗效评价中存在的诸多实际问题。例如，治疗某病的有效处方通常根据多种治疗原则由多类药物构成，临床能否通过精简或拆方（127）以搞清楚真正发挥主要治疗作用的治则方药？搞清楚复方中的有效成分还有很长的路要走（149），有时一旦搞清楚了有效部位或成分，用于临床可能反而不再有效。中药的不良反应也应该加以关注（150）。

“推求”需要在中医理论的指导下质疑修正。老子曾云：知不知，尚矣；不知知，病也。圣人不病，以其病病。夫唯病病，是以不病。随着时代的变化与进步，一些中医理论确有过时或欠妥之处，需要我们重新思考，大胆修正，创新发挥。例如，《素问·上古天真论》有关男女生理随年龄变化原来是这样描述的：

女子七岁，肾气盛，齿更发长。

二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。

三七，肾气平均，故真牙生而长极。

四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。

五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。

六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。

七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。

丈夫八岁，肾气实，发长齿更。

二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。

三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。

四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。

五八，肾气衰，发堕齿槁。

六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。

七八，肝气衰，筋不能动。

八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。

余每阅此段，未尝不掩卷窃思，倘以此验之于今则相差远矣。时代变迁，今人不同于古人，其德全不危者，女子延寿四十有二（91岁）、男子延寿二十有四（88岁）亦并非不可期待。是以七七八八之后需要续新补充：

女子七岁，肾气盛，齿更发长。

二七而任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。

三七肾气平均，故真牙生而长极。

四七筋骨坚，发长极，身体盛壮。

五七太阴脉盛，肌始丰，体始腴。

六七血海见浅于下，皱始起，发始白。

七七任脉虚，太冲脉衰少，月经绝，地道不通，故形安而无子也。

八七足厥阴沿途枯萎，心烦，阵热，易汗。

九七乙癸不足，目糊头昏，肢麻膝痛。

十七阳明脉衰，面始焦，发始堕。

十一七心脾肝肾皆亏，故寐艰食少，爪枯尿频。

十二七三阳脉衰于上，面皆焦，肌肤甲错，形坏。

十三七天癸竭，起立颤巍，神萎喜忘，亲疏一时难辨。

丈夫八岁，肾气实，发长齿更。

二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。

三八肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。

四八筋骨隆盛，肌肉满壮。

五八形神俱足。

六八肚腹渐隆于下，力减，视远难近。

七八肝肾亏，阳杀阴藏，筋软弛，精少，决渎弱，溲短不远。

八八则肝气衰。

九八阳气衰竭于上，发鬓斑白，昼坐欲寐，早卧早醒。

十八肾气衰，筋不能动，面焦布斑，耳远，发堕齿槁。

十一八天癸竭，肾脏衰，齿发去，气短而喘，形体皆极。

“推求”需要在全面综合中医理论的基础上发挥创新。《素问·上古天真论》强调精神不散则形体不蔽，精神内守则形与神俱，是以中医看病察体之外尚需观人勇怯。因此我们还需要了解饮食男女各年龄阶段的社会生物学特征：

女子七岁爱撒娇，聪明伶俐。

二七而豆蔻绽，始腼腆，烂漫天真，月事以时下，偶怀春。

三七花容巧笑，故顾盼倩兮待字。

四七育儿女，母爱发，女之为女。

五七色艺双追，上厅堂，下厨房。

六七贵子不薄丈夫，娴静表，幽兰里。

七七止半老，风韵显尔雅，珠翠绕，地道不通，虽无子翻紫摇红。

丈夫八岁，始立志，好好学习。

二八意气盛，精力旺，天天向上，阳偏强，血脉偾张。

三八位卑职微，勤勉吞声，故野心藏而蓄力。

四八初露头角，一意孤行。

五八渐不惑，基础奠定。

六八志满意得于上，微胖，气高意傲。

七八气始静，江湖父兄，天地神，友谊，均反省，形神一统。

八八唯求上善。

传说一官员让仆从请名裁缝做衣服，裁缝问仆从：官员是新上任、正待升官，还是已为官多年？初尝权势新官必挺胸以示威风，裁衣时襟裾（前襟后襟）尺寸当有所不同，仅仅根据身材高矮胖瘦裁剪是不够的。同样道理，高明的医生诊病看人，必须把握诊疗对象的心理精神状态及其体质禀赋，观体察心，身心兼治而臻形神兼备，这才是个体化治疗的最高境界。这就要求医生必须懂得“人情练达即文章，世事通晓皆学问”的道理。

“推求”需要以“发现之眼”探求真理。马塞尔·普鲁斯特在《追忆逝水年华》中说：“真正的发现之旅，不在于找寻新天地，而在于拥有新的眼光（Marcel Proust：The real voyage of discovery consists not in seeking new lands but seeing with new eyes）。”因此，创新不仅是指凭空发现新大陆，更多是指以新的眼光发现惯见事物中所蕴含的新真理。显然这并非易事一桩。子曰：“吾尝终日不食，终夜不寝，以思，无益，不如学也。”“学而不思则罔，思而不学则殆。”这与康德“感性无知性则盲，知性无感性则空”是一个道理。欲知中医奥旨，必当上稽内难，旁摭奇道，知晓各家学说及其传承发展脉络，有实其积是守正创新的根本前提。

“推求”需要一种新的心智模式。言语文字难尽中医玄旨之绪，当需重在执象求意，参悟经纬；师法古人，更需师法造化。造化也者，指自然及自然界的创造者，指创造、化育与演化的“新天地”。“参悟”并“师法造化”属于一种心智模式，即将博览群书所得见识，在临证中边运用边消化，边积累边沉淀，边琢磨边取舍，最终形成简便效验的临证思维。子曰：“博学而笃志，切问而近思，仁在其中矣。”明代裴一中《裴子言医》更指出：“学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世！医，故神圣之业，非后世读书未成，生计未就，择术而居之具也。是必慧有夙因，念有专习，穷致天人之理，精思竭虑于古今之书，而后可言医。”强调博学、审问、慎思、明辨、驾行缺一不可，这是临证推求所必须具备的素养与素质。

著者自2002年至2018年担任曙光医院科教副院长，行政工作繁杂。在工作十分繁忙的情况下，著者长年坚持门诊，并利用业余时间或休息日，在家中自名为“玉一斋”的小小书房中读书、参悟、写作。仿刘禹锡《陋室铭》为“玉一斋”赋曰：

山缘仙名，水因龙灵。

陋室德馨，斋不嫌窄。

层高廿九，明窗找北。

眺望高远，离绝凡尘。

伏案难得时，局促正宜举手探书。

苦思不解处，抬头适见风云际会。

目无所障，览尽春秋。

心无所拘，推求岐黄。

可以舒胸臆、宽思绪、迸灵感。

虽无菖兰之清雅，何妨著文而立言。

《上海中医药报》有一个特殊的读者群——资深上海市名中医前辈老师们及临床一线医生，他们长期关注我的专栏并不吝鼓励鞭策，深受鼓舞，遂竟不揣才疏学浅付梓此书。把握好论点的公允性与创新性之间的关系确非易事，囿于浅薄与狭隘，管窥未必妥当，推求未必贴切，甚至可能错误，权供同道饭余茶后一笑；倘能投石激浪或泛涟漪，引发讨论探究，活跃学术氛围，众喣漂山，聚蚊成雷，推进学术不断进步，吾亦不辞为刀俎。

海上蒋健奕安甫别号石羽全人题于玉一斋

2021年