第一节　现代呼吸病学学科体系

呼吸病学与危重症医学的捆绑式发展是呼吸学科发展使然，也是一种必然。呼吸与危重症医学（pulmonary and critical care medicine，PCCM）是现代呼吸病学的学科发展模式。

一、呼吸病学与危重症医学关系密切

危重症医学（critical care medicine）是以研究危重症患者脏器功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗为主要内容的一门临床学科。重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）是为满足危重症患者的强化医疗需要而集中必需人员和设备所形成的医疗组织单元。危重症医学以ICU为其医疗、科研和教学基地，以脏器功能监测和脏器功能支持治疗为其主要技术手段。

呼吸衰竭的诊治和呼吸支持技术是危重症医学中最常涉及的问题和技术，也是在多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）处理中至关重要且经常处于发病和治疗关键地位的环节。呼吸病学先于危重症医学而存在，其有关呼吸衰竭的基本理论、研究方法和诊治手段是现代危重症医学不可或缺的组成部分，而危重症医学利用现代呼吸支持手段和实时监护技术使我们比以往任何时候都能更直观、更真切、更长时间地在临床上对每一名呼吸衰竭患者的病理生理变化和治疗反应进行严密观察，从而使我们对呼吸生理和呼吸衰竭时病理生理的认识达到前所未有的深度。现代呼吸病学的发展，如果仅仅依靠传统做法而舍弃危重症医学领域这一块肥沃的土壤，是难以迅速而健康地成长的。应当说，现代呼吸病学与危重症医学的紧密结合既是学科快速发展所必须，又是学科快速发展的必然，只有如此才能组建合理的学科框架。

二、国际上呼吸病学与危重症医学已形成捆绑式发展模式

由于两个学科相辅相依的密切联系，国外呼吸病学在其发展过程中非常重视本学科与危重症医学的结合，其发展过程充分体现了现代呼吸病学与危重症医学实行捆绑式发展的必然趋势，尤其在呼吸病学与危重症医学水平最为先进的北美地区，PCCM已经成为两大学科彼此交融、一体发展的重要专科。在北美，内科重症监护治疗病房（medical intensive care unit，MICU）常规设于呼吸科内，由PCCM专科医师负责，即在大内科（department of internal medicine）下设呼吸病学与危重症医学科（division of pulmonary & critical care medicine），在从事呼吸疾病诊疗的同时，负责内科危重病的监护治疗。MICU是PCCM科重要的组成部分和“领地”。一个没有ICU的PCCM科不是一个完整的呼吸科。为体现呼吸病学与危重症医学“浑然一体”的学科架构，从1994年起美国肺病协会（ALA）/美国胸科学会（ATS）的学术刊物，呼吸病学领域最为权威的杂志《美国呼吸病评论》（American Review of Respiratory Diseases）正式更名为《美国呼吸与危重症医学杂志》（American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine）。许多危重症方面的指导性文献，如关于全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、脓毒症（sepsis，又称感染中毒症）、感染性休克（septic shock）、MODS、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress sydrome，ARDS）等的定义、诊断标准和关于机械通气等呼吸支持技术应用的一系列指导与推荐性意见，均由呼吸专业医师学术团体——美国胸科学会或美国胸科医师学会（ACCP）制订或会同美国危重症医学会（SCCM）制订。在人才培养方面，PCCM专科医师规范化培训项目已成为呼吸病学与危重症医学两大学科医师培养的主流，选择PCCM专科医师培训项目的学员数量是选择单纯呼吸病学专科的20倍，88%的内科重症监护医师经过PCCM专科医师培训。由此可见，在北美，传统呼吸科的建制在二十余年来早已普遍转变为呼吸病学与危重症医学科建制，PCCM专科医师已成为MICU的主导力量。近年来，法国、英国等欧洲国家的医院亦逐渐将传统呼吸科更名为呼吸与危重症医学科。

三、促进我国呼吸病学与危重症医学捆绑式发展

（一）加强呼吸科ICU建设，推动呼吸科更名为呼吸与危重症医学科

呼吸病学与危重症学捆绑式发展格局既有利于呼吸学科发展，又有利于危重症学科的发展，是对两个学科的壮大与深化。必须强调，这种格局是对危重症学科的加强而不是削弱，一支最熟悉呼吸生理和病理生理、最善于救治危重症中最常见的呼吸衰竭的有生力量因此加入危重症学科中。此外，应当清醒地认识到，对于“非危重症”需要专科化诊疗以求精深，对于危重症同样需要专科化诊疗以提高救治水平。如同当年的大内科、大外科分化为各个专科，使诊疗水平显著提高一样，危重症救治专科化与大医院中ICU专科化设置是专业发展要求、治病需求、患者利益所在，是学科发展的规律与必然趋势。

呼吸学科理所当然地必须在呼吸衰竭的救治中承担责任、义务与使命，不会规范救治呼吸衰竭的医生不是合格的呼吸医生。ICU是呼吸衰竭救治之所，无ICU就无处以现代医学技术规范、高水平地救治重症呼吸衰竭患者。因此，PCCM科室建制中必须包括ICU，一般为内科ICU（MICU）或至少呼吸ICU（RICU）。没有ICU的呼吸科，将难以履行其学科的基本医疗职能。我国呼吸界从20世纪70年代开始，即开展了以肺源性心脏病（肺心病）监护室为代表的危重症监护治疗，这种在呼吸科或内科中设立的呼吸监护室或内科监护室就是MICU或RICU的雏形。20世纪90年代初以来，呼吸学界有识、有志、有为之士大力呼吁、推进、实践这一现代呼吸病学发展模式，即呼吸病学与危重症医学捆绑式发展模式，积极开展现代机械通气等关键生命支持技术，建立了大批MICU或RICU，培养了众多内科危重症救治专业人才。2010年，中华医学会呼吸病学分会将临床呼吸生理部分分出后，下设了临床呼吸生理与危重症医学学组。中国医师协会呼吸医师分会和中华医学会呼吸病学分会于2008年12月、2011年6月和2017年4月先后三次正式建议将呼吸科更名为呼吸与危重症医学科，目前全国各地绝大部分三级甲等医院的呼吸科已正式更名为呼吸与危重症医学科，这一趋势现已在有条件的二级医院不断深入扩展。2018年起，中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会、中华医学会全科医学分会、全国呼吸专科医联体、国家呼吸内科医疗质量控制中心共同发起了“全国呼吸与危重症医学科规范化建设项目”（以下简称PCCM科规建项目），旨在推动呼吸与危重症医学科科室的规范化体系建设与能力提升，为实施分级诊疗创造条件，整体提升我国的呼吸疾病防治水平。2018年5月，《三级和二级医院PCCM科规范化建设标准》正式发布，从部门建制、业务建制、管理建制、设施建制、人员建制、文化建设六个方面设立了二、三级医院PCCM科建设示范单位、优秀单位、达标单位、培育单位四级标准，其中对PCCM科的危重症诊疗基础条件及专业能力提出了明确的规定。自启动以来，本项目已依照标准对全国1 500余家医院进行了评定，整体提升了我国呼吸科室建设规范程度与呼吸疾病防治能力。

（二）促进呼吸与危重症医学专科发展及呼吸专科医师规范化培训

现代呼吸病学的发展有赖于培养出一批专业技能全面，包括能够掌握危重症医学理论和技能的专科医师。今后的呼吸医师应当既是呼吸科医生，又是ICU医生。凡不能形成这种专业格局者将在专业发展上处于不利地位。北美地区已经形成完善的PCCM专科医师规范化培训体系，若要成为合格的PCCM专科医师，必须经过严格的危重症医学培训和具备至少一年ICU工作经验。欧洲近年亦已开始对呼吸专科医师的培训作类似安排。

为适应我国呼吸病学和危重症医学的发展要求，中华医学会呼吸病学分会（CTS）于2012年与北美PCCM专科医师培训权威机构美国胸科医师学会（ACCP）达成合作意向，将结合国际先进经验及国内前期工作基础，共同在中国建立PCCM专科体系。双方于2014年共同发布了《CTS与ACCP关于在中国建立呼吸与危重症医学专科的联合声明》，并启动了CTS-ACCP呼吸与危重症医学专科医师联合培训项目，在全国12家呼吸学科优势单位开展PCCM专科医师规范化培训（专培）工作试点，借助国际经验促进建立我国的PCCM专培体系。在前期试点工作的基础上，2016年12月，PCCM专科被确定为国家专培制度试点首批三个试点专科之一，标志着呼吸学科的“基因改造”国家工程正式启动。在国家卫生主管部门的指导下，呼吸学科各领域专家参照国际标准，制订了PCCM专培基地标准、培训细则等系列标准，其中对培训基地的ICU条件及培训过程中的危重症相关培训内容进行了重点设置。依照上述标准，在全国遴选了79家专培基地，自2018年至今共开展4批学员招生，共招收学员1 123名并严格依照培训细则开展培训工作，绝大部分首批学员已于2021年结业。在此基础上，设立PCCM专科医师规范化进修（专修）作为现阶段PCCM专培的重要过渡与补充，以PCCM单项规范化进修（单修）针对呼吸危重症等呼吸学科中专项领域或单项技术，进行规范化培训，从而形成专培、专修、单修相结合的PCCM专科医师培训体系。该体系历经8年的设计、实施，已经成为我国呼吸学科人才培养工作的重要支柱和PCCM专科医师队伍建设的核心路径。

（三）呼吸病学与危重症医学捆绑式发展已取得显著成效

在呼吸病学与危重症医学捆绑式发展战略指引下，近十年我国PCCM专科建设发展迅速，实践经验证明这一模式不仅符合学科发展规律，也充分契合我国现有呼吸疾病防治的迫切需求。全国范围内大量医院呼吸与危重症医学科科室建设在基础设施、业务建制与人才队伍等方面取得突破性进展，促进了我国呼吸学科的迅速发展及呼吸疾病诊疗水平的整体提升。尤其在2020年举国抗击新冠肺炎疫情的过程中，呼吸与危重症医学专科队伍承担了关键性任务。4万余名援鄂医务工作者中有6 000余人来自PCCM专科，其中更包括了100余名正在接受培训的高年资PCCM专培学员。疫情暴发期间，呼吸同道训练有素，凭借扎实的呼吸危重症病理生理基础理论、丰富的呼吸疾病诊治管理经验和精湛的危重症救治技术，挽救了大量危重症新型冠状病毒肺炎患者的生命，大大降低了病死率，为战胜疫情作出了关键性贡献。而在武汉以外的全国广大地区，更有大量PCCM规建项目单位及PCCM专培、专修、单修基地在当地疫情防控与患者救治中起到关键作用。呼吸学界在疫情防控中的突出表现，不仅彰显了国人不畏险境使命担当，逆行疫区共克时艰的无畏精神，更突显了近十年来呼吸学界在全国范围内贯彻落实执行呼吸病学与危重症医学捆绑式发展和培训模式的重要成果。

四、呼吸学科应当在多学科交融的呼吸疾病防治领域中发挥主导作用

当代医学迅猛发展，正在发生深刻变革。医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式；医学研究模式由传统的基础医学、临床医学、预防医学、药学、生物医学工程学各行其道，相互少有往来与联合的模式转变为积极沟通、协同交融，特别是临床医学与基础医学紧密结合，共同为防治疾病提供全套解决方案（total solution）的转化医学（translation medicine）研究模式；临床医学的各个学科也相互交融，传统内科与外科、临床与医技之间的界限已开始模糊，以器官或系统为中心，融合传统多学科，构建适于疾病防治的“立体”新体系已成为临床医学发展的重要趋势。在这样一个大的变局中，各个学科都面临着重新学科定位，重新划分“疆域”或所谓重新“洗牌”的过程。一个崭新的医学学科格局正在形成。

如何在这个新格局的形成过程中本着以患者利益至上，尊重学术、技术与学科发展规律，尊重学理，找准自身定位与角色，是各个学科都面临的重大问题。纵观呼吸学科的“疆域”，呼吸危重症医学、肺癌、肺栓塞与肺血管疾病、肺部感染、肺间质性疾病、睡眠呼吸障碍、烟草病学、介入呼吸病学、呼吸治疗、呼吸康复等十个领域与其他学科的交叉和交融尤为突出。在与其他学科有广泛交融的呼吸疾病防治领域，呼吸学科应当承担责任与使命，努力体现呼吸学科的特点与优势，发挥主导作用，与兄弟学科一道，努力深化研究，提高预防与诊疗水平。付出劳动、履行责任才能产生“权益”与“权威”，才能得到认可与尊重。在当今各个学科既相互协作又相互竞争的形势下，只有自身努力进取，才是巩固与拓展学科“疆域”，共荣发展，服务广大患者的人间正道。

呼吸学科发展正面临着空前机遇和严峻挑战。呼吸学科必须坚定地实施呼吸病学与危重症医学的捆绑式（交融式）发展战略，在与多学科交融的呼吸疾病防治领域发挥主导作用，在当前激烈的学科变局中为呼吸学科发展赢得多维空间，这是历史所赋予当代呼吸界同道的责任与使命。让我们团结起来，以积极昂扬的精神投身于建设与发展呼吸学科、防治呼吸疾病的宏伟事业！

（王　辰）

推荐阅读资料

[1] 王辰.呼吸内科医师应对我国危重症医学的发展承担重要责任.中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）：389-390.

[2] 王辰.明辨形势，确定战略，凝炼文化，开创我国呼吸学科发展新局面.中华医学杂志，2011，91（34）：2377-2379.

[3] 现代呼吸病学应与危重症医学实行捆绑式发展战略——访北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所王辰教授.中华结核和呼吸杂志.2004，27（5）：291-292.

[4] Accreditation Council for Graduate Medical Education（ACGME）.ACGME data resource book academic year 2019-2020.［2022.07.20］.https://www.acgme.org/globalassets/pfassets/publicationsbooks/2019-2020_acgme_databook_document.pdf.

[5] QIAO R，ROSEN M J，CHEN R，et al. Establishing pulmonary and critical care medicine as a subspecialty in China：joint statement of the Chinese Thoracic Society and the American College of Chest Physicians. CHEST，2014，145（1）：27-29.