第一部分 理论分析框架与国际制度比较

第一章 全民医保的社会治理：多主体协作互动、多机制互补嵌合

覆盖全民的医疗保障体系（以下简称“全民医保”）是迈向共同富裕的社会性基础设施之一。因病致贫被公认为是最重要的贫困决定因素之一，也是共同富裕的最大阻遏因素之一。作为共同富裕的重要社会基石，全民医保的功能就在于有效分散百姓因医疗开支，尤其是突发性高额医疗费用给家庭带来的财务风险。全民医保体系的建立、巩固和发展需要公共治理创新的加持，而公共治理创新正是国家治理体系和治理能力现代化的必由之路。

自2007年开始，中国医疗保障制度建设进入了快速发展的阶段，以基本医疗保障体系为主、民营健康保险为辅的制度架构初步成形。2009年4月6日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（中发〔2009〕6号）（以下简称《新医改方案》）标志着新医改的正式启动，这是中国社会经济发展中的一件大事。《新医改方案》提出了基本医疗保障体系到2011年实现全面覆盖城乡居民的目标，即全民医保。基本医疗保障体系由城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，再加上城乡医疗救助制度，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡贫困人群。2010年10月28日，由第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过并于2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》，将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合纳入了社会医疗保险的范畴。全民医保的基本法律框架就此奠定。到2012年底，三个基本医疗保险的参保者人数分别达到2.6亿人、2.7亿人和8.1亿人，参保者总和占全国总人口（13.5亿人）的比重为99.5%（国家卫生和计划生育委员会，2013：347348），城乡贫困人群在医疗救助体系的支持下免费参加城镇居民医保或新农合，其他少部分人参加民营健康保险或享有公费医疗。中国自2012年起进入了全民医保的新时代(Yu, 2015)。这在世界社会保障发展史上是一个极其醒目的里程碑。由于全民医保的实现以及社会养老保险等其他社会保障制度的广覆盖，中国在2016年荣获国际社会保障协会(ISSA)颁发的“社会保障杰出成就奖”(2014—2016)。

无论是城镇职工医保，还是早期城镇居民医保、新农合，以及2015年以来两者合并而成的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”），都由政府主办，医保支付的主管者和经办者都是公立机构。在中国，作为医保支付对象的医疗机构，民营者在机构数量上居多数，但从支付金额占比来看，公立者却占绝大部分。因此，基本医疗保险的支付方和接受方，绝大多数隶属于公共部门。在公共部门中，以“命令与控制”(command-and control)为特征的行政机制在公共治理中常常占据主宰地位，因此，治理行政化也容易在公立医保体系形成常态。

治理行政化的现象并非中国独有，而是在世界各地的公共部门中普遍存在，即便是在市场机制占主导地位的国家和地区也是如此。治理行政化的弊端既普遍又常见，由此公共治理变革应运而生，而医疗保险以及相应的医疗服务的公共治理变革往往成为世界各国各地公共管理改革的主要阵地之一。改革的大趋势，是打破单一行政力量和行政机制主导公共部门运行的既有格局，让政府、市场和社会多方主体展开协作互动，让行政、市场和社群机制形成互补嵌合的格局。这一新的治理格局在国际文献上有多种名号，包括新公共治理(new public governance, NPG)、共同生产(co production)、协作治理(collaborative governance)、互动治理(interactive governance)和社会治理(social governance)等。

在中国，针对社会事务的传统管理理念和模式即自上而下式行政化的“社会管理”，公共管理学界以及社会政策学界在借鉴国际治理变革理念的基础上，对以多方主体协同参与为特征的“社会治理”展开了广泛的探讨，并据此对地方治理中的创新实践和经验加以总结。2019年深秋，“社会治理”从学术观点转变成党的治国理念，其适用范围也从社会事务拓展到所有公共事务。党的十九届四中全会决议提出“坚持和完善共建共治共享的社会治理制度”，并明确“社会治理是国家治理的重要方面”。在党的治国理念中，社会治理的核心是社会治理共同体的建构，即政府、企业、社会组织等多方主体依据互动协商、权责对等的原则，出于解决社会问题、回应治理需求的共同目标，自觉形成相互关联、相互促进且关系稳定的协作网络（郁建兴，2019；郁建兴、任杰，2020）。

本章旨在对社会治理理念引领下的全民医保公共治理变革开展理论研究，以期建立一个概念框架，将全民医保相关的重大议题纳入，为经验研究奠定分析的基础。事实上，尽管制度已经建立，但中国的全民医保体系存在着碎片化的问题（参见第九章）。与此相对应，有关中国全民医保的学术研究也存在着碎片化的现象，即很多学术文献对各种议题进行了专业技术性分析，却很少在一个理论框架中对医疗保障体系进行整体性分析。本书致力于建立这样一个理论框架，也是对共同富裕社会性基础设施建设现实和学术需求的一种回应。

一、社会治理理念与模式：多主体协作互动、多机制互补嵌合

在公共管理和公共政策的文献中，“治理”一般泛指政府对公共事务协调管控的各种制度和行为(van Heffen, et al., 2000)，因此等同于“公共治理”；而对于没有政府涉入的私人事务的协调，国际文献用“民间治理”(private governance)一词来指涉(Stringham, 2015)。全民医保是公共事务，其治理自然属于公共治理的范畴。考察公共治理乃至更大的国家治理体系的运作，有两个维度：一是治理主体间关系；二是治理机制间关系。尽管参与治理的行动主体众多，但其可以归为三类，即国家（政府）、市场（企业）和社会行动者；尽管治理机制呈现多样性，但其也可以归为三类，即行政、市场和社群机制。

（一）治理主体间关系：走向多主体协作互动

国家—市场—社会关系，尤其是三者的职能范围、运作边界以及相互影响，是经济学、社会学、政治学和公共管理学领域中一个永恒的基础性命题。当然，不同学科对三者关系的研究重点不一，例如，经济学曾主要关注政府与市场的关系，政治学曾主要关注国家与社会的关系，但现在这种关注重点的学科间差异已经基本上消失了。

考察国家—市场—社会关系的文献汗牛充栋，对这些文献进行完整的、系统性的考察，恐怕需要多卷本论著方能实现。但归纳起来，有两类文献值得重视：其一是关注三类主体的自主性；其二是重视三类主体之间的相互依赖性或嵌合性。

国家、市场和社会自主性的文献关注其中一类主体如何不受其他主体干预以保持独立自主运作的空间，并据此强调政府、市场和社会在推动社会经济发展中的主导性，其中，发展政治学、发展社会学和发展政治经济学中的国家中心论和社会中心论分别重视政府或社会的主导性，而政治经济学中的“市场原教旨主义”以及在此基础上形成的新自由主义意识形态则高扬市场主导性。在这些文献中，政府与市场、国家与社会这种二元对立型概念框架往往成为社会经济政治生活的分析工具。然而，正如美国哥伦比亚大学社会学系教授玛丽·鲁吉(Mary Ruggie)在一部比较研究美国、英国和加拿大医疗卫生体制的论著中精辟指出的，“国家对市场”“强国家对弱市场”“监管与竞争”这些二元对立型概念，已经无法用来分析当代社会组织（包括医疗体制）的复杂性(Ruggie, 1996: 259)。

三类主体相互依赖性或相互嵌合性的文献重点考察国家、市场和社会协同格局的形成及其对社会经济政治生活的重要意义。从数量上看，这类论述已经在诸多学术领域超越上一类论述。由于这类文献不计其数，本书限于篇幅，难以尽述。以下仅仅论及前文提及的近30多年来在国际公共管理学界兴起的若干密切相关且颇具重叠性的新理论概念，包括新公共治理、共同生产、协作治理、互动治理和社会治理。这些新概念都强调国家、市场、社会三类主体协作与互动对于公共治理体系运转良好的重要作用，这对于我们探究共同富裕的制度性基础设施建设有着直接的理论借鉴意义。

公共治理体系经历了从政府主导的公共行政传统向新公共管理(new public management, NPM)再向新公共治理的转型。新公共管理的要害在于将市场机制引入公共行政，从而使国家与市场形成合作伙伴关系(Ferlie, et al., 1996)。新公共治理是公共管理学界在反思传统公共行政变革时提出的一个新的思路，试图借鉴社会学中的制度和网络理论，为公共管理建构一个多方主体通过网络式、关系性协商实现协同治理的新思维方式和新实践路径(Osborne, 2009)。尽管其倡导者有意将其发展为一个新的理论范式，但由于未能澄清“旧公共治理”何指以及“新公共治理”到底新在何处，“新公共治理”仅仅停留为一种思路，最终没有形成一种理论范式。

共同生产是诺贝尔经济学奖得主埃莉诺·奥斯特罗姆(Elinor Ostrom)领衔的布鲁明顿学派(the Bloomington School)提出来的一个概念，意在借鉴工商管理学中将消费者参与纳入生产过程的理念，倡导民众作为公共服务的消费者介入公共服务的治理之中(Ostrom, et al., 1978)。以超越国家与市场为取向，布鲁明顿学派是治理研究领域中社会中心论的典范，这集中体现在其核心概念“多中心性”或“多中心治理”之中(Cole and McGinnis, 2014)，而共同生产概念中所蕴含的公民介入(civic engagement)正是多中心治理的核心之一。2009年，奥斯特罗姆获得诺贝尔经济学奖后，其倡导的多中心治理思想成为一种新理论范式，而共同生产的概念也在公共管理学界日渐流行，如“新公共治理”概念的提出者也在其论文中改用“共同生产”一词（如Osborne and Strokosch，2013；Osborne，et al.，2016）。

在新公共治理未成气候以及共同生产尚未流行之际，协作性公共管理的思想就已出现了(Agranoff and McGuire, 2003)，它强调在一个多方主体建构的网络中实现有效的公共管理(Agranoff, 2007)。这一思想与同样强调多方治理主体参与的网络治理理论(Goldsmith and Eggers, 2004)发生共振，在公共管理学界兴起(Agranoff, 2012)。在这个过程中，“协作治理”一词超越“协作性公共管理”变得更加流行(Ansell and Gash, 2008; Donahue and Zeckhauser, 2011; Emerson and Nabatchi, 2015)，并成为这一理论范式的新标签。作为理论范式，协作治理、共同生产和网络治理有趋同和整合之势(Poocharoen and Ting, 2015)。

互动治理理论(Torfing, et al., 2012; Jentoft and Chuenpagdee, 2015)与协作治理理论一脉相承，两者又都建基于民主网络治理(Sørensen and Torfing, 2007)。在互动治理中，政府、市场和社会行动者通过频密、制度化的互动，对于涉及社会经济政治发展的公共事务，形成共同的目标、凝聚共享的价值观、建构共同遵守的行为规范和制度，从而达成良好的治理。互动治理与协作治理理论具有很多共同的关注和主张，其倡导者也多有合作（如Ansell，et al.，2017），但两者也有微妙的差别，与协作治理理论相比，互动治理理论更加关注考验政府或行政力量在多方主体协作互动网络建构与运作中无可取代的独特角色和作用———元治理(meta governance)，即治理的治理。政府行政部门从统治者转型为治理者再转型为元治理者，超脱于对具体事务的治理，超脱于在服务递送上的大包大揽，超脱于对市场组织和社会组织自上而下的控制，通过在网络建构、愿景确立、制度建设、互动管理、跨界沟通等方面发挥引领、支持、赋能和助推的作用，致力于实现治理体系的良好治理，这对公共治理的完善是至关重要的(Gjaltema, et al., 2020)。

政府职能或角色的转型是公共治理体系创新的关键，这一点可在国际社会政策学界兴起的能促型国家(the enabling state)理念中得到理论引证（顾昕，2005a）。早在20世纪80年代末，社会政策学界就兴起了能促型政府的理念，探讨国家如何通过推动非营利组织的能力建设，来实现发达国家中福利国家的转型和治理创新，从而一方面完善社会保护，另一方面推动社会经济的发展(Gilbert and Gilbert, 1989)。能促型政府的理念很快就进入了美国智库的视野。美国民主党智库进步政策研究院(Progressive Policy Institute)在为克林顿政府出谋划策时提出：

新任政府必须以一种崭新的能促型策略取代社会福利。尽管福利国家的建立是以收入保障为目标，但一个能促型政府的建立则要以工作和个人增权为目标。首先，它应该帮助美国穷人发展摆脱贫困和依赖的能力，而且应该直截了当，一有可能就要避开政府官僚机构和服务提供者，将责任和资源直接交到我们要帮助的人的手中(Marshall and Schram, 1993: 228)。

能促型国家的理念旨在颠覆传统的行政化福利国家理念，其具体内容包括三大理念性变革。

第一，社会福利或公共服务的供给侧从政府转向民间。在行政化的福利国家模式中，福利提供者大多是公立组织。支撑这一做法的观念来源于某种对公共物品理论的僵化理解，即社会公益事业属于公共物品，而市场在提供公共物品方面会产生失灵，因此公共物品应该由政府提供。在社会主义国家的福利模式中，民间的福利组织甚至根本不存在。一旦政府决定为全社会提供某种社会福利，那么接下来的做法一定是铺摊子、设编制、建事业单位。

同行政化的福利国家相比，能促型国家采取某种市场化的路径提供社会福利。最为显著的区别在于，能促型国家拥抱“民间提供服务而国家出钱买单”的理念。事实上，自20世纪70年代之后，在发达国家出现了社会服务和福利民营化的新趋势，学者们把这一趋势称为“公共产品的民间提供”，从而打破了“因市场失灵公共物品只能由政府提供”的传统观念(Kemp, 1991)。

第二，从国家直接拨款支持向国家间接支出转型。在能促型国家的实践中，国家的职能不再是直接为公众提供社会福利的服务，但也并非撒手不管，而是通过各种直接或间接的方式，支持提供这种服务的民间组织，其中主要是财政支持。支持的方式多种多样，最为常见的方式包括：通过竞标把福利服务的合同外包给民间组织；直接向救济领取者发放现金或者代金券，让他们自行选择心仪的服务提供者；为购买社会福利服务的个人和家庭提供税务优惠。

国家退出社会福利提供领域但又致力于促进民间非营利服务提供者的能力建设，其主要政策考量是增加社会福利服务的竞争性和多样性，减少原来公共机构提供所带来的垄断性和官僚化的弊病，从而更好地为福利的受益人服务(Gilbert, 2002: 44-45)。

第三，从保护劳工向保护工作转型。国家要么逐渐减少普惠性的社会福利，转而采取种种目标定位的方法，把福利递送给最有需要的人（吉尔伯特，2004），要么在普惠主义模式中增加福利给付的条件，附设激励劳动力市场参与的奖惩条件。总而言之，劳动力非商品化的趋势逆转，出现了所谓的“劳动力再商品化”(Gilbert, 2002: 44, 46, 86-89)。

除此之外，能促型福利国家还在其他若干方面与传统的行政化福利国家有所差别。从表1-1可见，除了理念转型和政策变化之外，政策工具的更新也是福利国家治理变革的一环，可以引入包含选择与竞争因素的市场化政策工具，如代金券。不仅如此，有关社会政策治理的研究还将重点从政策项目转移到政策工具。从这个角度来看，即便确定了项目，采用何种政策工具来实施项目也是重要的，有些政策工具依赖于行政机制的运作，而另外一些工具则体现了市场机制或社群机制的作为。关于政策工具的研究，也已经从传统的政策执行研究领域提升到治理转型的新研究领域(Salamon, 2002)。

资料来源：Gilbert，1995：52。

在政府职能转型和公共治理体系变革的大背景下，“社会治理”的理念开始出现。在国际文献中，“社会治理”(social governance)一词的用法有两种：一是与经济治理并列(Hirst, 1993)，或同贸易治理、环境治理等并列(Kirton and Trebilcock, 2004)，指称社会事务的治理；二是指称政府、市场和社会行动者通过合作伙伴关系实施治理的模式，既见于地方治理(Reddel, 2005)，也见于全球治理(Kaasch and Martens, 2015; Martens, et al., 2021)。实际上，无论在哪一种意义上使用，“社会治理”一词在国际文献中并不常见。就社会事务管理而言，国际文献也常用“社会行政”(social administration)(Lohmann and Lohmann, 2001)和“社会管理”(social management)(Argiolas, 2017)来指称。就治理模式创新这一意指而言，“社会治理”一词的流行度远远比不上协作治理、互动治理、共同生产，甚至新公共治理。

在中文文献中，协作治理理论受到广泛的关注，但其名称的中译呈现多样性，除协作治理之外，还有合作治理、协同治理等。这一理论还被应用于对中国诸多领域和诸多层级公共治理变革实践的分析之中。共同生产也受到一定关注并得到应用。可是，互动治理理论尚未受到广泛关注（顾昕，2019c）。中文文献中出现频次最高的概念无疑是“社会治理”，这一现象缘于社会治理理论的本土性。事实上，前文提及的社会治理国际文献，在中文文献中极少得到引证。但在思想脉络上，中国本土孕育的社会治理理念与社会治理的国际话语别无二致，同时也借鉴了国际学界协作治理和共同生产的思想。在国际学界出现新公共治理、共同生产、协作治理、互动治理等诸多理论趋同并整合在大背景下，将国际公共管理学界学术前沿的研究成果融入中国本土成长起来的社会治理的框架，既是适时的，也是必要的。

在中文语境中，“社会治理”一词同样有两种用法：一种指称社会事务的治理，包括民政管理、扶贫脱贫、社区秩序、社会冲突、风险管控、权益维护、公共安全、网络监管等（冯仕政，2017；童星，2018）；另一种指称强调多方主体协同共治的治理理念、制度和体系（曾红颖，2019；张静，2019）。在2013年前后，中文文献常用“社会管理”一词来指称社会事务的治理（文丰安，2012；郁建兴、关爽，2013；张立荣、刘毅，2014）。在党的十八届三中全会决议首次引入“社会治理”概念之后，“社会管理”的使用频次并未下降，但“社会治理”的使用频次则迅速攀升并后来居上。从“社会管理”到“社会治理”，一字之差，不只是概念的更迭，更是全新的改革理念的升华（周红云，2014）。尽管很多文献还是在社会事务治理的意义上使用“社会治理”这一概念，但基本上都在突出从政府全责全能型社会管理向多方主体合作协同型社会治理的重要意义。作为一种全新治国理念和中国实践经验的“社会治理”，经由中国内地学者如李培林(Li, 2016)、郑之杰(Zheng, 2020)、魏礼群(Wei, 2021)和中国香港学者莫家豪(Mok, 2022)论著的出版以及韩国学者张京燮(Chang, 2021)论著的出版，现在已开始在国际学界占据一席之地。而且，韩国学者也开始关注从国家中心主义向多方主体协同型社会治理转型对于韩国治理变革的重要意义(Kim, 2015)。

多方治理主体协作分工是社会治理共同体的重要标志，在这一点上，中国的社会治理理念，与国际公共管理学界前沿的协作/互动治理理论是高度契合的。无论是在中国本土的社会治理理念中，还是在协作/互动治理的西方理论中，政府、市场和社会行动者通过制度化的网络建设达成良好的治理。这种协作互动网络，在党和政府的治理理念中以及在社会治理的学术论述中，就是“社会治理共同体”（郁建兴、任杰，2020）。

（二）治理机制间关系：走向多机制互补嵌合

治理主体间关系的研究往往蕴含着对治理机制间关系的考察，但突出后者，有助于分析的清晰性。突出治理机制间关系的学问至少可以追溯到新制度经济学创始人罗纳德·科斯(Ronald H.Coase)在1937年发表的经典论文《企业的性质》。此文将企业中的层级化管理与企业对外所涉的市场交易视为经济活动的两种治理机制，其相互替代与权衡形成何种格局取决于科层成本（或官僚成本）与交易成本之间的比较与权衡(Coase, 1937)。科斯的思想后来沿着两个不同的方向取得进展：一是奥利弗·威廉姆森(Oliver Williamson)创立的交易成本经济学(Williamson and Masten, 1999; Carroll and Teece, 1999)；二是由众多经济学家联合发展的契约经济学或合同理论(Hart and Holmstrom, 1987)，后来融入信息经济学的大潮之中。科斯、威廉姆森以及契约经济学的扛鼎人物埃里克·马斯金(Eric Maskin)、让·梯若尔(Jean Tirole)、奥利弗·哈特(Oliver Hart)、本特·霍斯特罗姆(Bengt Holmstrom)和保罗·米尔格罗姆(Paul Milgrom)都获得了诺贝尔经济学奖。

在交易成本经济学的理论框架中，威廉姆森重点考察了不同治理机制及其关系对经济制度、经济法律、经济组织和经济管理的影响(Williamson, 1985)。他对各种企业组织（包括企业集团）以及企业间关联中所蕴含的行政机制（科层机制）和市场机制（契约机制）及其关系的分析(Williamson, 1996)，影响尤为广泛深远。

契约经济学将企业内部行政管理与企业对外市场交易的核心特征打通，均界定为契约关系，企业因此被视为一整套契约集束(nexus of contracts)(Jensen and Mekling, 1976; Jensen, 2000)。契约经济学着力研究委托代理关系所造就的激励结构(Holmstrom and Milgrom, 1991; Hart, 1995)，因此又称激励理论，并衍生出完备契约理论(Maskin and Tirole, 1990, 1992)和不完备契约理论(Tirole, 1999)两个分支。契约经济学家对委托代理关系中逆向选择(adverse selection)和道德损害(moral hazard)(Holmstrom, 1979, 1982)的分析成为保险经济学研究的基础，而为委托代理理论做出杰出贡献的图卢兹学派则为政府购买和管制的激励理论奠定了基础(Laffont and Tirole, 1993)。如本书相关各章所述，激励理论构成了医保支付改革的理论基础。

无论是在具有规模的私人组织之中，还是众多公立组织组成的公共部门之中，行政治理失灵现象并不鲜见。公共部门中的行政治理失灵往往会引发出治理变革的强大政治、经济和社会压力，公共部门治理变革也就成为全球性公共管理改革的核心。例如，英国的全民健康服务(National Health Service, NHS)在20世纪80年代之前亦呈现行政化的公共治理格局，弊端丛生，由此催生了将医疗服务的购买与提供分开进而建立内部市场制的治理变革(Le Grand and Bartlett, 1993)。这一变革后来成为公共管理学界概括的新公共管理的典范之一(Ferlie, et al., 1996: 56-116)。

新公共管理在理论上试图超越传统的公共行政范式。公共行政基于马克斯·韦伯(Max Weber)给出的层级体制（或科层体制、官僚体制）经典理论，对行政治理机制的运作给出了全面深入细致的刻画[Wilson，1989(2000)]。新公共管理强调超越韦伯主义，通过引入市场机制或工商管理手段，打破行政机制一统公共行政的传统治理格局，由此政府直接提供公共服务的模式逐渐转向政府购买或政府外包。对于公共服务，政府不再大包大揽，而是采用市场化的激励手段促进其发展(Pollitt and Bouckaert, 2011)。在公共服务中，尤其是在医疗和教育中兴起的“选择与竞争”模式，被英国伦敦政治经济学院教授、曾任布莱尔工党政府公共政策高级顾问的朱利安·勒·格兰德(Julian Le Grand)称为“另一只看不见的手”(Le Grand, 2007)。

当然，将市场机制引入公共部门并非公共治理变革的全部内容，甚至也不是公共治理变革的主导性取向。公共治理变革的另一个取向是引入社群机制，并以此来推动行政机制运作的完善。社群机制是与行政机制、市场机制并列的第三种治理机制，基于社群成员对共享价值观和规范的认同，对公共事务（如公共资源的永续利用）实施治理(Ostrom, 1990)。政治学和公共管理学家奥斯特罗姆正是由于对社群自我治理机制的杰出研究于2009年获得了诺贝尔经济学奖，在她领衔的布鲁明顿学派那里，自我治理的适用领域并不限于渔场、森林和环境等公共资源的治理(Gibson, et al., 2000)，而遍及社会经济生活(Cole and McGinnis, 2017)。社群治理既可以出现在各类民间社会组织和非营利组织之中，也可以出现在包括家族、联盟、社会关系在内的非正式社会网络之中。

对于不同治理机制的考察并不限于经济学领域。早在1980年，以日美企业管理比较研究著称的日裔美籍管理学家威廉·大内(William Ouchi)基于交易成本经济学对层级和市场机制的研究成果，进一步提出团伙或宗派是第三种治理机制(Ouchi, 1980)。1990年，组织社会学和经济社会学大家沃尔特·鲍威尔(Walter W.Powell)发表了一篇经典论文，将网络界定为一种与市场和等级相对的治理结构(Powell, 1990)，次年此文获得了组织研究领域的马克斯·韦伯最佳论文奖。一组社会学家将人类社会生活的协调机制简洁地归结为三种，即等级、市场和网络，并编纂了一部经典性论文集，将三种协调机制的一些经典性论文汇编成册(Thompson, et al., 1991)。前文述及的新公共治理在思想形成过程中就受到大内和鲍威尔论文的影响(Osborne, 2009: 9)。

由此可以看出，有着不同学科背景的不同学者分别用不同的术语提炼出三种治理机制，但用网络来刻画等级与市场之外的第三种治理机制，有欠涵盖性。实际上，网络治理只是社群治理的一种具体形式，而其他社群治理形式包括社区治理、法人治理(Hopt and von Hippel, 2010)、协会治理(Coleman, 1997)、联盟治理(Reuer, et al., 2010)以及非正式的群体治理等，其中非营利组织的法人治理(Cornforth and Brown, 2013)是重要的社群治理形式之一。因此，著名行为经济学和演化经济学家萨缪·鲍尔斯(Samuel Bowles)给出的三分法，即行政、市场和社群机制(Bowles, 2004: 474-501)，最为简洁且具有涵盖性；与之相对应，则有三种治理模式，即行政治理(bureaucratic governance)、市场治理(market governance)和社群治理(community governance)。

行政治理的基本特征被格兰德概括为“命令与控制”，而市场治理的基本特征则为“选择与竞争”(Le Grand, 2007)。与行政治理和市场治理有所不同，社群治理的特点在于当事人均为相识者，无论是在公司、非营利组织、社区、商会、专业社团、体育俱乐部甚或帮会，社群成员均是“一个在多方面直接并频繁交往的人群”(Bowles, 2004: 474)。他们的社会经济身份自然有别，但相互关联，密切互动，对各自的权益和诉求予以积极的回应，形成某种程度的平等互助关系(Etzioni, 1993)。这一点对于非正式和正式社群，例如群体、联盟、网络、协会以及各类组织来说，是同样适用的。

行政、市场和社群治理机制的区分是分析性的，而在现实世界中，三种治理机制是相互嵌合的，而“制度嵌合性”正是新制度主义政治学和社会学的核心概念之一(Hollingsworth and Boyer, 1997)。在公共管理中，三种治理机制的互补嵌合对于治理体系的建设和治理的实施至关重要(Meuleman, 2008)。良好的行政治理难以超脱于基于市场协调的激励机制以及社群协调所蕴含的社会资本；良好的市场治理有赖于通过行政机制所建立的制度及其执行，以及通过社群机制在市场参与者当中所滋养的信任与认同（即所谓“社会资本”）；良好的社群治理也嵌合在依赖行政机制的制度建设与执行，以及基于市场协调的激励机制之中。在当今世界，无所不在的行政机制在公共治理变革的旗号下发生了各式各样的改变，在公共部门内部，行政机制与市场和社群机制的嵌合方式日渐丰富(Pollitt and Bouckaert, 2011)。简言之，走向社会治理，达成政府、市场与社会多方主体协作互动与行政、市场和社群机制互补嵌合的治理格局，一方面是国家治理体系和能力现代化的特征，另一方面也是公共治理研究的永恒主题。

二、医疗服务的性质和特点：高度外部性与信息不对称

每一个人都会面临疾病风险。疾病不仅会使人丧失工作能力、损失收入，而且治疗疾病常常开支不菲。蒙受疾病打击的不仅仅是穷人。在很多情况下，疾病会使一个原本殷实的家庭倾家荡产。所有人必须面对的医疗费用风险是否能得到有效的分散，患者及其家庭在其生病期间是否被迫需要自行筹措高额的医疗费用，取决于政府、市场和社会多方主体能否通过协作互动建立一个良好的医疗保障体系。一个健全的医疗保障体系乃是一种“社会性基础设施”，如道路、通信、公用事业等“实体性基础设施”一样，对于一个国家经济社会的协调发展是不可或缺的。

然而，究竟什么样的医疗体系是健全的或能满足上述要求的呢？令人遗憾的是，世界上有多种多样的医疗体系，没有任何一种完美无瑕，因此几乎所有地方的医疗体系都在进行改革。要分析医疗体系的改革，我们必须首先对医疗体系进行分类。影响医疗体系运行的因素林林总总，但最为重要者有二：筹资模式和服务递送的组织模式，又称医疗需求侧和供给侧。人类社会对于医疗服务的需求可以说是无时无处不有。然而，在不同的社会中，究竟谁来提供医疗筹资和医疗服务却有不同的做法。政府的角色是什么，市场的角色是什么，社会的角色又是什么？这些是我们对不同医疗体制进行比较并且探讨全球性医疗体制改革时所必须回答的问题。要回答上述问题，我们首先要对医疗服务的性质和特点加以界定。

就性质而言，把医疗服务视为“公共物品”的看法在中国一度十分流行。然而，这一看法是有问题的。公共物品具有消费非竞争性和非排除性的特征。这就是说，增加一个人对它的消费并不导致其供给成本的上升，而排除任何人的消费则需付出巨大的成本。医疗服务，哪怕是某些公共卫生服务，显然不具有这两个特征，因此都应属于个人或私人物品。人们之所以把医疗服务视为“公共物品”，是在强调医疗服务的公共性或公益性，但并非只有公共物品才具有公共性，正外部性高的物品也具有公共性。医疗服务的正外部性体现在很多方面，其核心在于其对健康维护的功用，而健康对于社会经济各个领域的发展均具有显著影响（王曲、刘明权，2005：3-9）。这类物品的提供不仅会直接影响当事人，而且还可以给某一群体甚至整个社会带来额外的好处，因此又被称为“集体物品”(Savas, 2000: 45)。政府、市场和社会协同大力增加正外部性高的物品的提供及其可及性，也具有公益性。医疗服务具有公益性的根源在于其具有很强的正外部性。

然而，个人与集体物品的划分并没有绝对科学、客观的标准。对于任何一种私人物品，人们都能够找出一定的理由，论证其具有一定程度的外部性，即使美容手术也如此。人们把医疗服务的提供视为社会公益事业，主要是出于人道主义的原则或基于需要的社会公正原则，即一个人道的社会应该提供一定的私人物品———诸如食品、住所、医疗和基本收入———给那些真正需要帮助的穷人(Savas, 2000: 56-61)。诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚·森(Amartya Sen)的人类发展理论更是把健康视为人类基本自由的一个内在组成部分和人类发展的首要目标之一，从而凸显了“健康权利”的重要性(Sen, 1999)。对于健康权利的挖掘，也被视为健康非工具性的内在价值的挖掘（王曲、刘明权，2005：2-3）。因此，在许多地方，医疗保健（或其一部分，即所谓“基本医疗保健”）的可获得性已被视为公民权利，医疗保健被视为公共服务。如何确保人人（无论其收入高低）均可获得医疗保健服务，也就是医疗服务可及的公平性，成为衡量医疗服务体系是否健全的一项重要指标。

除了外部性之外，医疗服务还具有另外一个重要的特性，那就是信息不确定和信息不对称问题。早在1963年，诺贝尔经济学奖得主肯尼思·阿罗(Kenneth Arrow)在经济学顶级学刊《美国经济评论》发表经典论文《不确定性和医疗保健的福利经济学》(Arrow, 1963)，从信息不确定性和不对称性的角度刻画了医疗服务的一些特征，从而奠定了卫生经济学的理论基础。一般而言，病人作为医疗服务市场上的买方不如卖方（医疗专业人员）拥有足够的医学知识，不能对医疗服务的品质和价格做出判断。除常见病和多发病外，就许多医疗服务而言，病人几乎处在完全被动的一面。信息不对称的结果之一就是所谓的“供方诱导需求”(supplier-induceddemand, SID)的现象，即医生利用其信息优势，诱导病人过度使用医疗服务，从而牟取私利(Folland, et al., 1997: 205-213; McPake and Normand, 2008: 52-57)。如果听任这种现象主宰医疗服务市场，那么医疗服务价格的攀升就会失控，低收入人群难免望医兴叹，从而有损医疗服务可及性的公平性。问题是如何治理这一现象。在理论中或在现实世界中，既有行政机制如政府对医疗服务施加各种管制尤其是价格管制，也有市场机制如强化市场竞争并使用新的契约化手段推进医保支付改革，还有对社群机制的冀望如提升专业或职业伦理来约束医生的执业行为等。毫无疑问，这三种治理模式形成互补嵌合、相得益彰的格局，正是医疗体系社会治理需要完成的任务。

正因为医疗服务是一种私人物品，因此由市场来提供是一个正常的现象。反对医疗服务的市场提供不仅从常理推断来看是匪夷所思的，而且也会使医疗体系的社会治理丧失一个可以发挥作用的治理机制。事实上，市场提供自古以来一直是医疗服务递送的主导方式之一。但由此得出怀疑甚至否定市场机制在这一领域内运作的功效，是非常简单化的思维方式。市场制度精致化的安排，例如执照、证书、评级、持续性医患关系的建立等，可以有效地缓解这些问题(Folland, et al., 1997: 201)。退一步说，即使“供方诱导需求”导致医疗服务领域无法由营利性组织主宰，也不意味着市场机制的失效。实际上，无论采取何种组织形式，公立还是民营，营利还是非营利，医疗服务提供者毕竟还是要在一个医疗服务市场上展开竞争。经济学的研究进一步指出，在信息不对称困扰消费者的服务领域时，部分拥有充分信息的消费者发挥积极作用，会有助于问题的缓解。在医患之外引入第三方（医疗保险者）取代病人个体作为医疗服务的购买者，便是这一思路。无论第三方是公立机构还是民间机构，都比单个病人有实力聘请专业人员，来监督医生们滥用信息优势的行为。更进一步，第三方还有可能将市场机制的运作精致化，采用标尺竞争的方式推进医保支付改革，打破供方过度医疗的激励结构（参见第四章和第十五章）。

但是，事实的另一面是，医疗服务业由于信息不对称而存在严重的市场失灵，如果没有非市场化力量（即行政力量或社会力量）的介入，市场化的体制无法实现医疗服务可及性的公平性。为了克服医疗服务中的市场失灵问题，有关的非市场化努力必须在医疗服务需求侧和供给侧两个领域展开。

在医疗需求侧，最为关键的是建立一个覆盖所有人(universal coverage)的医疗保障体系，简称全民医保，把医疗费用筹集起来，以集体的方式购买医疗服务。如此一来，医疗服务市场上传统的医患双边关系，变成了百姓或患者、医疗服务提供者和医疗服务购买者即支付者的三角关系（参见图1-1）。只有形成第三方购买的体制，而不是让患者直接购买医药服务，才能建立公共契约模式为遏制供方诱导需求开辟制度空间。否则，在患者直接付费主导的体制下，过度医疗的问题无论如何也无法缓解。

第三方购买者，要么是保险者，要么是国家。医疗保险或者说健康保险，可以由营利性（商业性）组织和非营利组织通过市场来提供，也可以由国家设立公立机构来主办。前者为民间医保，后者为公共医保。但是，无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿参保原则，无论是民间运作，还是政府操办，要想实现医疗保障的全民覆盖是极为困难的。换言之，让市场来主导医疗保险，难以实现医疗保障的覆盖公平性，总有一些人，而且一般是弱势群体成员，没有任何医疗保障。因此，在医疗保障体系的建设方面，政府必须扮演积极的角色，要么通过税收直接为医疗筹资，要么通过强制措施确保所有人参加医疗保险，并为弱势群体提供救助，使他们有可能免费获得医保。政府必须认识到医疗保障的最根本理据，前文已述，在于保险市场上普遍存在严重的信息不对称，参保方和保险方都会出现逆向选择。这意味着，医疗保障制度的完善，或者说全民医保的实现，不能依赖市场化运作的民间医保，而必须依赖国家的干预，国家运用其合法的强制性是医疗保障体系走向普遍覆盖的必要条件之一。

与此同时，当第三方购买者主要是政府主办的医保即公共医疗保险之后，那么医疗服务购买本质上变成了一种政府购买行为。当政府购买医疗服务主导了医疗供给侧并成为卫生经济学的一个重要研究课题(Chalkley and Malcomson, 2000)之后，这意味着市场机制而不是行政机制成为医疗行业内部主导性的治理机制。

除了扮演第三方购买者的角色，医疗保障制度的建立还有其他的功能。其首要的功能是分散风险，也就是让健康人和病人、健康时和生病时分担医疗费用的风险。医疗保障制度的另一个功能是实现医疗费用的负担公平。无论生病与否，所有人都承担一定的医疗费用，收入高的人群多承担一些，收入低的人群少承担一些，这样才能体现一个社会医疗卫生筹资的公平性。2000年，世界卫生组织发表报告公布了对191个成员国医疗卫生体制的绩效评价，正是因为中国在医疗卫生筹资的公平性这一指标上排名第188位，也就是成员国中的倒数第4位，从而极大地拖累了中国医疗卫生体制总体绩效的排名(WHO, 2000)。因此，衡量一个医疗体制是否健全，最为重要且直接的指标之一就是看其医疗保障是否实现了全民覆盖，即所谓的“全民医保”。

三、医疗需求侧的社会治理：全民医保的高质量发展

无论在哪个地方，医疗保障都是最重要的社会制度之一，是共同富裕追求的最重要社会学基础设施之一，其公共治理决定着这一制度的体制架构和运行境况。

从历史比较的角度来看，人类所能发明的医疗保障制度无非是图1-2所展示的七种模式。右边的两种模式均基于百姓自愿参加原则并由民间组织提供医疗保障，保障提供者要么是民营保险机构（既包括商业性保险公司，也包括民办非营利性组织），要么是社群组织（包括各种互助社），属于民间医保的范畴。而左边的五种模式均有政府行动卷入，属于公共医保的范畴，其中仅“政府补贴的自愿保险”依然实施自愿参保，但政府以财政补贴的方式给予公共支持(public support)，促使保费降低以提高医疗保险的吸引力；其他均具有强制性，即需要政府通过行政机制的运作加以实施。

如果坚持参保自愿性原则，医疗保险就会出现所谓“双向逆向选择”问题。参保者逆向选择，即参保人群有可能集中了很多健康状况不佳的民众，从而使保险的风险分摊压力增大；保险方也会逆向选择，即出现所谓的“撇奶油”(cream skimming)现象，设法吸引那些生病风险较低的人来参保，这些人仿佛蛋糕上的奶油部分，同时千方百计地把生病风险较高的人排除在外(Newhouse, 1984)。对逆向选择的描述很早就出现在医疗保险的教科书之中(Dickerson, 1959: 333; Denenberg, et al., 1964: 446)，直到诺贝尔经济学奖得主约瑟夫·斯蒂格里茨(Joseph Stiglitz)揭示了信息不对称造成市场机制失灵的成因(Rothschild and Stiglitz, 1976)之后，医疗保险市场上逆向选择的奥秘才被揭开(Culter and Reber, 1998; Handel, 2013)。

对于自愿性医疗保险，哪怕是国家补贴的保费低廉的公共医疗保险，总会有些人想赌一把，不愿意参保。这样的情形在我国新农合试点初期曾屡见不鲜。最初参保的民众如果一年内身体健康而没去看病，不少人就会因为感觉不划算而来年不愿意继续参保（方黎明、顾昕，2006）。就强制性参保的社会医疗保险而言，如果强制力度不够，那么就会在局部形成自愿参保的格局，同样会出现参保者逆向选择的现象（张欢，2006）。基于2009年和2011年中国家庭调查数据的一项分析显示，在全民医保初期发展阶段，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合，都存在着参保者逆向选择，但这一现象随着政府补贴的提高和给付结构的改善，参保者感受到保费与所享服务之间的“性价比”有所提升而逐渐消失（谢予昭、顾昕，2019）。

这意味着，全民医疗保障不能单纯依赖自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，或者说政府主导并运用行政机制加以推进，乃是实现全民医保的一个必要条件。事实上，阿罗和阿克洛夫在其经典论文中很早就提出由政府出资建立强制性公共医疗保险的构想，以提高保险的覆盖率，从而消除逆向选择(Arrow, 1970; Akerlof, 1970)。从图1-2还可以看出，尽管动用了国家强制力（征税并使用税收），公立医疗救助仍只能覆盖低收入者，与医疗保障能否实现全民覆盖无关。政府要推动全民医保，在基本制度架构上，理论上只有三种选择：一是强制储蓄制度，即政府强制所有人建立专门用于支付医药费用的个人账户，其使用权仅限于支付医疗费用或购买私营医疗保险；二是公费医疗模式，即政府直接以国家一般税收(general revenue)为百姓支付大部分医疗费用，患者只支付很少一部分医药费；三是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府分摊保费，共同承担参保者的医药费用。

强制储蓄制度由于缺乏社会共济性，在实现风险分摊和推进社会公平这两方面都有很大的局限性，因此仅在极少数国家成为全民医疗保障体系的主干，如新加坡在其覆盖全民的公积金制度中含有医疗账户，并以此为基础形成一种公私合作伙伴的制度安排(Lim, 2005)，在其他国家和地区只能作为全民医保的补充性制度安排。在世界上，凡是实现全民医保的国家，其制度主干要么是全民公费医疗制，要么是社会医疗保险制。无论这两种制度的利弊得失如何，其共同点都在于政府行政力量均在其中扮演着举足轻重的角色。

在全民医保中，民营医疗保险的定位值得玩味。在很多国家，尤其是在发达国家，医疗保障（或医疗筹资）体制改革的一个大趋势，就是在维持全民医保基本制度架构不变的前提下，政府通过直接补贴、税务优惠等多种方式推进民间健康保险业的发展，一方面使之成为公共医疗保障体系的重要补充，另一方面以促进竞争的方式鼓励公共医疗保障机构改善绩效，如降低筹资压力、增进参保者的选择权、有效约束医疗供方行为、提高医疗体系的整体效率等(Scott, 2001: 146)。民营健康保险的组织形式有两种，即民办非营利性医保组织和商业健康保险公司。

由于各国大的医疗体制环境不同，因此民营健康保险在整个医疗筹资体系中的定位也就不同，政府对于民营健康保险运作的干预方式不同，民营健康保险对于整个医疗体系绩效的影响也就不同。总体来说，公立医保体系划定了民营健康保险的空间，两者的关系模式有如下三种：(1)民营健康保险主导型（美国模式），公立医保覆盖面有限，因此民营健康保险成为主干；(2)社会医疗保险主导型（德国模式），社会医疗保险实现广覆盖，但是高收入者可以不参保，因此为民营健康保险留下市场空间；(3)全民公费医疗主导型（英国模式），公费医疗保证了全民医保，民营健康保险则为民众提供额外或者附加的选择。

以民营健康保险为主干建立医保体系的国家只有两个，即美国和瑞士。由于瑞士在20世纪末通过立法强制所有公民必须参保，只是把在哪一家医保机构参保的选择权留给民众，因而在进入21世纪之后不久实现了全民医保（参见第二章）。美国是发达国家中唯一至今没有实现全民医保的国家，其民营非营利性和商业性医疗保险覆盖了大约40%的民众，其公共医疗保险覆盖那些民营医保无法或不愿覆盖的民众以及特殊人群，如老年人、穷人、儿童、现役和退伍军人以及印第安人等。

总体来说，除了在美国和瑞士之外，民营健康保险在社会医疗保险国家有一定的发展空间，在全民公费医疗国家的发展空间较为狭窄。由于公立医疗保体系留下的空间不同，民营健康保险的运行有两个模式：一是合作伙伴型，即与公立医保结成合作伙伴关系；二是独立运作型，即在公立医疗保障体系之外独立运作。

在合作伙伴型的模式中，一般做法是公立医保机构负责筹资，而民营健康保险负责支付和基金管理。这一做法又被称为“医疗保险的第三方管理”，即把保险支付与基金管理视为一项专业性的服务，由民营健康保险公司通过竞争获取服务合约。或者，公立医疗保险也可以为其受保人就没有归类的医疗服务或医疗费用向私立医疗保险机构打包投保，这相当于再保险。例如，美国联邦政府和州政府出资为低收入者设立的医疗救助是一个公共福利项目，而负责行政管理的州政府常常为医疗救助受益人向管理型医疗组织再投保，而这类组织整合了医疗保险和医疗服务，能为受保人提供性价比较高的医疗服务，美国大约70%的医疗救助受益者成为管理型医疗的受保人(Rice, et al., 2013: 127)。

在独立运作型的模式中，民营健康保险独立筹资并且为参保者提供医保服务，具体而言又分为如下三种：(1)首要型，即公立医保体系不发达，民营健康保险成为其医保的唯一渠道；(2)并立型，即某些为公共医保体系所覆盖的民众为了享受更好的服务自愿选择加入民营健康保险，同时放弃公立医保；(3)补充型，即参保者已经为公共医保体系所覆盖，但其覆盖的服务有限，参保者为了支付其自付的部分选择民营健康保险作为补充(OECD, 2004)。

在某些国家如美国和瑞士，公共医保体系覆盖面有限，因此有相当一部分民众将民营健康保险作为其医保的主要选项，这属于首要型模式。在德国和荷兰，医疗保障体系是由社会医疗保险主导，但是政府允许高收入人群不参加公共医疗保险，转而参加民营健康保险，因此民营健康保险成为这部分少数人（大约9%的德国民众、31%的荷兰民众）的首要医保选择(Busse and Riesberg, 2004: 17)。

并立型模式主要出现在实行全民公费医疗或全民健康保险国家，例如英国、瑞典、澳大利亚等。在这些国家，所有居民自动享有公共医保，从理论上来说完全不需要民营健康保险。但是，由于国家的筹资（无论来自税收还是专项保险费）总是有限的，因此公费医疗或全民健康保险存在这样或那样的问题，要么是服务水平不高（例如排长队），要么是无法提供某些高水平的服务（例如舒适安静的病房）。在这样的情况下，总有一部分民众情愿自行购买民营健康保险，以获得更好的医疗与健康服务。值得注意的是，为了避免民营健康保险对公共医保体系的冲击，一些国家会全部或部分地禁止民营健康保险全盘复制公共医保的服务范围和内容，如加拿大全面禁止，而澳大利亚禁止民营健康保险覆盖公共医疗保障所覆盖的门诊服务，因此导致民营健康保险只能采取补充型的运行模式(Colombo and Tapay, 2003)。

补充型民营健康保险是比较广泛的一种运行模式。在很多国家，公共医疗保障体系覆盖所有民众，但设定一定的自付率，而民营健康保险主要覆盖自费的部分。因此，这些国家的大多数民众都参加民营健康保险。例如，法国社会医疗保险覆盖全民，但只支付70%的门诊费和35%的药费，因此民众大多参加补充型民营健康保险以覆盖自付部分，政府则对低收入者参加民营健康保险进行补助；因此，法国民营健康保险的人口覆盖率较高，2002年就已达到92%(Buchmueller and Couffinhal, 2004)。再如，加拿大实行全民健康保险，由各省设立公立机构加以管理，覆盖民众的基本医疗服务（不包括门诊药费），民营健康保险被禁止提供全民健保已经覆盖的服务，因此，有大约65%的加拿大民众参加各种各样的民营健康保险(Canadian Institute for Health Information, 2005)。几乎在所有国家，公共医疗保障体系会定义许多并不覆盖的健康服务。例如，视力矫正（眼镜）、牙医、整形、理疗、长期看护、康复保健、豪华住院服务、替代型保健（如中医、瑜伽）等。因此，很多民营健康保险提供所谓“补充性覆盖”。就这种模式而言，民营医疗保险必须依赖于与公立医疗保险的合作伙伴关系才能获得发展，否则其补充性功能会无所依归。

值得一提的是，很多国家和地区并不采用单一的制度来建立全民医保，而是以某一种制度为主，其他制度补充。中国也不例外，其中城镇职工医保是一种强制性的社会医疗保险，城镇居民医保和新农合以及后来城乡一体化实现之后的城乡居民医保是一种政府补贴的自愿性公共医疗保险。城乡医疗救助是一种公共救助（又称社会救助）制度，很多工作单位的工会还会组织一些互助性的医疗救济，另有一些慈善组织也在医疗救助中发挥着拾遗补缺的作用。医疗救助构成中国全民医保体系中的托底保障部分，其运作一方面需要行政力量运用行政机制发挥主导作用，另一方面也需要社会力量运用社群机制发挥辅助作用。其中，行政机制与社群机制之间的互补嵌合对于夯实全民医保体系中托底保障的基础是非常关键的。中国还有少部分人享受公费医疗，另有一些高收入人群成员投保民营健康保险。

医疗保障体系的运行有两个环节：一是筹资；二是支付。为了实现全民医保，政府必须在筹资环节发挥主导作用，运用财政支持和组织动员的手段，适时制定具有反应性的医保政策并予以实施。如果说行政机制在医保筹资上发挥基础性作用，那么市场机制将在医保支付上发挥决定性作用。医疗需求侧改革重点在于引入体现市场机制多样性的各种新医保支付方式(Preker, et al., 2007)，而供给侧改革重点在于公立医院走向法人化(Preker and Harding, 2003)。医保支付改革的实质就在各自独立运作的医疗支付方与医疗供给方之间建立一种新的机制，即以市场机制运作为核心的公共契约制度，其核心在于医保方基于标尺竞争(yardstick competition)的原理重构医疗服务提供方的激励机制，使之围绕医疗服务品质的提升展开良性竞争。推动标尺竞争的契约，也就是多种新医保支付方式的设计和实施，是市场机制精致化的一种体现（详情参见第十五章）。

公共契约制度的核心是各种医保支付方式的确立和实施，这一过程首先需要医疗服务付费者和提供者展开谈判并订立医保支付契约或协议(Duran, et al., 2005)。我们设想一下没有任何医疗保障的情况，也就是在缺乏第三方购买的情况下，付费者是患者及其家庭，最多扩及其社会支持网络，而提供者则是医生或医疗机构。在信息不对称以及医疗服务供给不充分甚至垄断的情形下，医疗服务价格的主导者自然是医疗服务提供者。尽管医疗服务供方有可能在职业精神的约束下合理定价，而且出于“医者仁心”会为可辨识的低收入者提供价格低廉甚至免费的医疗服务，但单纯依赖于基于专业主义和道德主义的社群治理则难以确保医疗服务价格的合理性和公平性。

第三方购买格局形成之后，提供者在定价机制中的地位没有发生变化，但付费者的支付能力变得强大，而且还有可能代表众多参保者实施集团购买（俗称“团购”）和集团支付。由此，作为参保者的代理人，医保方在面向医疗服务提供者的时候又变成了委托人，即委托后者为参保者提供性价比高的医疗服务。无论民营还是公立，医保机构在任何预算期限都有支付预算限额的约束，因此自然也有设计更好的支付方式以实现委托代理关系良好治理的动力。相对来说，处于市场竞争之中的民营保险机构更有积极性优化医保支付方式，以提升自身运行的效率。公立医保固然可以采取一些简单粗暴的行政化措施，例如针对医疗机构实施“总额控制”，以确保其预算总额不被突破，但也有积极性采纳一些在私营部门行之有效的创新之举，而且由于公立医保的覆盖面相对较广，对于创新的扩散具有推波助澜甚至一锤定音之效。在这一点上，政府与市场可以协作互动，行政机制与市场机制有望互补嵌合。事实上，很多新医保支付方式均在民营医保机构和民营医疗机构发达的国家首先应用于民营部门，继而被公立医保所采纳，然后在国内外得到推广。

任何一种医保支付方式，无论新旧，其确立过程中若没有医界专业人士的参与是难以想象的。因为一方面其技术参数与临床实践密切相关，没有专业人士的参与，很难避免脱离现实的情况存在；另一方面医保支付方式是经由医保机构与医疗机构个体逐一谈判，还是与医疗专业共同体集体谈判而形成，是大有讲究的。医界参与的方式有个体性和集体性之分。医界专业人士个人受到民营或公立医保组织的邀请参与支付价格和方式的确立，是常见的事情，但这种缺乏社群机制运作的个体性参与不利于医界集体利益的凝聚、表达和协调，很容易使医保支付系统出现与大部分专业人士集体利益相悖的情形。医疗服务供方以集体谈判的方式参与医保支付方式的设计与实施，更有利于医界整体利益的维护，也更有利于新医保支付方式在医疗供给侧顺利地得到实施。在医保支付领域，社群治理机制的充分作用，主要体现在由医学学会、医师协会、医院管理协会等社会组织在医保支付方式游戏规则的确定上扮演积极的专业角色，尤其它们是基于数据分析和循证研究对相关技术参数的初始设定和动态调整。

医保支付方式的实施以及供方行为的监测必然涉及支付和监测软件系统的开发和维护。软件系统的开发和维护者必定是企业，但软件本身是医保机构与医疗机构谈判协商的结果，因此其开发并非仅基于其IT专业知识和技能的工程，还必定涉及医保机构、医疗机构和软件提供商的合作伙伴关系。如果公共医保在整个医疗保障体系中占据主导作用，那么创新医保支付就不再是民营医保组织市场竞争行为，而是医疗保障体系的制度建设和制度完善任务，需要政府实现职能转型和角色变革，从全能型政府转型为能促型政府，充分发挥组织引领、公共支持、授权赋能的元治理角色，促使医保机构、企业、医界社会组织、科研力量等多方主体构建社会治理共同体，并在网络搭建、制度建设和互动管理等方面发挥主导性功能（参见图1-3）。

值得注意的是，社会力量和社群机制在全民医保中的作用，还体现在医疗救助的制度化和多元化。医疗救助本身需要确保贫困人群获得医疗保险，并进一步帮助贫困人群以及低收入人群减轻重特大疾病医疗费用负担，防止其因病致贫返贫。因此，医疗救助的制度化和多元化至关重要。制度化在于公共医疗救助与社会医疗保险的衔接，而多元化在于民间医疗救助慈善组织与公共医疗救助和社会医疗保险的合作伙伴关系。这一领域是行政、市场和社群机制互补嵌合呈现效力的一大空间。

总之，社会治理是一个治国理念，适用于任何公共事务，自然也包括全民医保的建设、巩固与发展。