二 文献回顾与理论述评

医疗服务纵向整合对改善卫生服务体系有着特殊的意义，因此国内外众多学者对该问题进行了理论和实证探索。本文将对国内外医疗服务纵向整合的理论和实证研究的相关文献进行简要回顾。

（一）国外对医疗服务纵向整合的实践及其研究现状

国外医疗服务的整合始于20世纪70年代的欧美发达国家，Dove指出医疗服务整合是能够提高医疗资源利用效率和降低服务成本的有效途径。Johnson等人对英国的整合医疗服务进行了研究，在NHS体系下，整合型服务采取按人头支付的方式，促进初级卫生保健医生和二、三级专科医院进行合作。美国提出了“整合服务提供体系”（Integrated Delivery System, IDS），推行医疗卫生服务机构的纵向和横向整合，提供整体化卫生保健服务。对部分专科医院也采取预付制，在医保总额固定的情况下，在利益的驱动下，专科医院医生主动联系家庭医生，注重从预防、治疗到康复的全面健康管理，为患者提供全程、连续的医疗照护，从而减少医保资金的支出，这样既实现了专科医院和家庭医生的整合，也促进了医生和患者利益的整合。新加坡的医疗集团模式通过成立“国立保健服务集团”（National Healthcare Group, NHG）和“新加坡保健服务集团”（Singapore Healthcare Services, SHS），启用现代化企业管理模式，引入竞争，通过市场来推动实现提高医疗服务的效率和降低服务费用的目的。加拿大魁北克省建立了95个地方服务网络，将一个区域内的医院、社区卫生服务机构、康复养老机构等整合形成一个医疗卫生网络。

随着越来越多整合实践的出现，国外不少专家学者对此展开实证研究。整合的研究主要集中于不同机构间合作机制、医疗资源整合、医保支付方式改革等方面。Boon等对整合协作的机制分为分散、关联、合作、协调、跨学科服务和整合服务六种。Kodner等将医疗服务整合分为5个领域——筹资、管理、机构、服务提供和临床，还区分了自上而下的和自下而上的整合方法。Oelke等对加拿大阿尔伯特省的初级保健整合网络进行研究，结论表明，整合改善了服务质量，对居民的健康很大的促进作用。澳大利亚的一项研究表明，在医疗资源整合过程中，医护人员交流及信息共享是最重要的影响因素，而影响整合的因素还有医疗资源配置、医保资金是否充足、信息化程度以及整合组织管理等。Ouwens等对慢性病整合医疗服务项目的效果进行了评价，发现整合有很大的积极性作用，一方面，它降低了公立医院的住院率，减轻了病人的疾病负担；另一方面，从医疗服务需求方的角度看，病人自身健康状况、服务满意度、生活方式和行为都得到了改善。

（二）国内对医疗服务纵向整合的实践及其研究现状

从我国卫生体系改革进程来看，20世纪80年代，国内就出现了“医疗联合体”的合作形式。多年来，其主要模式是医院之间的兼并、托管、协助和集团化等。以北京、上海为首的大城市积极医疗体系改革，北京开展医疗联合体改革，以北京朝阳医院、友谊医院、世纪坛医院为龙头，组建了“北京朝阳医院医疗联盟”“北京友谊医疗共同体”“北京世纪坛医院医疗联合体”。上海积极开展医疗集团改革，以上海瑞金医疗集团、上海第六人民医院医疗联合体为代表。重庆黔江区以乡镇卫生院为管理主体，以村卫生室作为区域整合医疗服务网络的最底层，以两家区级医院作为指导机构，建立慢性病整合服务网络，进行医保支付预付制改革，对参与整合的机构和人员制定了激励措施。江苏扬中市开展县乡医疗资源整合改革，建立“临床检验中心”“医学影像中心”等五大中心，实现了区域内医疗资源的共享和检查结果的互相承认。此外，在社区卫生服务中心和卫生院设立“联合病房”，由市级医院安排人员进行日常管理，这既合理分流了病人，也提升了基层医疗机构的业务能力。

刘丽红等发现，尽管以北京市西城区为代表的医疗服务共同体能够有效节约患者的诊疗费用，同时也能够降低生病所花费的医疗费用，但还缺乏利益诉求方面的协调机制。张亮等认为，进行农村医疗服务纵向整合需要以理清农村基层医疗服务网络核心利益主体间的交互作用为前提，对农村医疗服务进行整合管理。魏来等认为，应从结果和过程两个角度不断聚合整合的有利因素，逐步建立良好的整合机制，促进不同利益主体间的协调。翁根龙等对苏州盛泽镇高血压病人进行的医院-社区一体化管理干预进行了效果评价，认为一体化管理可有效提高高血压患者对药物和非药物治疗的认知评价，有利于提高病人的治疗依从性，帮助其养成健康的生活方式与行为。钱东福等认为，整合需要对实施框架、动力和阻力进行深入分析，针对不同人群建立适宜的整合模式，积极开展整合效果评价研究，以不断改善和提高整合体系的绩效。匡莉等将医疗服务纵向整合机制分为经济契约关系、整合制度、组织内部管理系统、技术支持工具、医护人员业务能力和“整合”文化六个方面，并进行讨论，认为遵循整合机制有利于加快构建纵向整合的医疗服务提供体系。

回顾已有的研究成果，可以发现，国外对医疗服务纵向整合的研究从不同形式进行探索，从筹资、组织管理、激励机制、医疗质量、医药费用等方面进行多方位的整合管理和实践研究。国内在城市医疗服务体系整合方面的研究和实践尚处于萌芽阶段，在农村地区的医疗服务纵向整合研究和实践少之甚少，有少部分地区开展纵向整合相关改革工作，但仍缺乏深入的实证研究，缺乏从医保政策、激励机制等利益协调措施着手整合。大部分学者认为，可以通过农村医疗服务纵向整合解决目前农村医疗卫生问题，也关注到了整合所要面临的困难和阻力。然而，对于整合中利益主体的博弈，尚欠缺精确深入的研究。鉴于此，本文着眼于农村医疗服务纵向中县医院和乡镇卫生院的策略行为选择，基于有限理性，采用演化博弈分析方法，分析激励约束机制对博弈双方的行为策略的影响，进而寻找促进整合的路径，提高县乡两级医疗服务纵向整合效率。