一 引言

随着经济社会的发展，人口老龄化速度的加快和城镇化的转变对我国医疗卫生服务体系提出了严峻的考验。国家卫生服务调查资料显示，2008年，农村居民应就诊未就诊率为37.8%，至2013年降至22.0%；农村地区住院患者选择基层医疗卫生机构的比例有所下降，从2008年的36.6%下降到2013年的29.8%，到县级医院住院者的比例却增加了5.7个百分点。随着合作医疗支付能力的增强，农村居民长期被压抑的医疗需求正呈井喷之势增长。2003年后，随着新型合作医疗制度的巩固和乡镇卫生院基础设施的改善，乡镇卫生院的诊疗人次逐步恢复，至2010年增长至10.4亿人。尽管如此，但也只是1981年诊疗人次的71%。由此可以清楚地看出，中国农村居民医疗需求的增长在未来若干年仍然存在很大的空间。农村卫生服务体系担负着为我国绝大多数人口服务的重任，但农村卫生资金投入不足，城乡投入结构完全失衡，农村医疗卫生队伍建设滞后，三级医疗机构之间普遍缺乏有效协作交流，医疗服务“碎片化”、“缺失整体性”和“重复性”等问题突出，农村医疗卫生服务体系没有形成良好的服务层级效应。面对农村居民日益提高的健康服务需求未能够得到满足的现实，已没有谁能够独善其身，采用区域医疗服务整合策略已逐渐成为各方共识。

实际上，自2009年中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，各地也在积极进行区域医疗机构协作试点探索，上海、江苏、河南、重庆等省市都开展了县域医疗机构纵向协作工作，也制定并实施了一系列改善农村卫生服务体系的政策措施。然而，这些政策的执行状况在很大程度上取决于各层级医疗机构面对整合的策略行为，其策略行为决定了区域医疗服务整合的效果。特别是对跨机构医疗服务的整合，不同层级的医疗机构往往会受到经济成本以及外部环境的影响，最终形成纵向整合策略博弈局面。如何有效引导博弈演化方向？怎样避免非合作博弈困境，实现优质医疗资源的纵向联动？由国外医疗服务整合的历程可知，切实有效的激励机制是制胜法宝，主要是通过医保支付机制、绩效考核、经济补助等形式来实现。通过构建农村医疗服务纵向整合的非对称演化博弈模型，分析县级医院和乡镇卫生院的演化稳定策略，有助于提高整合效果，期望能为农村医疗服务纵向整合的政策制定提供理论依据。