二 实施药品零差率后医院药学事业发展的实证研究

（一）药品零差率实施前后的医院运营状况对比

1．收入对比

2015年10月31日零点，南京市57家公立医院综合改革正式实施，药品零差率销售。本研究选取药品零差率实施前（2014年11月至2015年2月）与药品零差率实施后（2015年11月至2016年2月）相关资料进行对比研究。

表1中对药品零差率实施前后的医院收入情况进行了对比。由表1可以看出，药品零差率实施前与药品零差率实施后相比，业务总收入上升10786.86万元，同比增长10.82%。其中，门诊收入增长4701.68万元（13.78%），住院收入增长6085.18万元（9.29%），医疗收入增长11618.43万元（19.94%），药品收入降低587.24万元（-2.01%）。若不实施医药价格改革，仍按照原价格计算各项收入，可发现实施药品零差率后的业务总收入、门诊收入、药品收入与按照原价格计算的收入相比出现下降，业务总收入下降1070.54万元。

实施药品零差率后，医院共取消了15个收费项目，其中7个项目（降温取暖费、Ⅰ级无陪护理、Ⅱ级无陪护理、Ⅲ级无陪护理、家庭式陪伴待产、螺旋CT超层、透射显像衰减校正加收）在2015年11月至2016年2月的亏损达717.50万元。通过医疗收入增长、取消项目亏损、药品收入总亏损，可以算得实际调价补偿率，2015年11月至2016年2月，该院的实际调价补偿率为68.11%。

2．规模效益对比

从表2中可以看出，实施药品零差率后，门急诊总人次略微上升，增幅为3%，出院人次增幅为6%，可见实施药品零差率对该院门急诊人次、住院人次影响不大。门急诊次均费用上升12%，住院次均费用上升8%，门急诊次均费用上涨较快，虽然药品零差率销售大幅度降低了药费，但是提高了诊察、护理等综合服务类项目价格，提高了部分病理检查和临床各系统诊疗价格、手术项目价格，医护人员技术劳务价值得以提高。药品零差率实施前后，门急诊次均费用药占比分别为52.51%和47.89%，实施药品零差率后约降低5%，住院次均费用药占比分别为35.02%和29.37%，实施药品零差率后约降低6%，由此可见，药品零差率销售有效降低了药占比。实施药品零差率后，出院患者平均住院日也略微下降，从之前的10.01天下降到9.79天。

（二）医院药学事业发展面临的问题

1．药学服务范围和能力有待提高

目前，全国大部分医院药学部门已开展临床药学工作。然而值得注意的是，临床药学业务主要集中在以下两方面。一是有选择地开展血药浓度监测工作，并将测得的数据提供给临床医生，帮助制订个体化给药方案。但其监测品种长期得不到增加，个体化给药方案仍然缺乏药物基因组学、群体药动学等前沿科研成果的支持。二是开展药物信息服务，向医、护、技等人员提供所需信息。其他如参加临床查房、制订个体化用药方案、控制药物滥用、书写药历、上报药物不良反应、进行药物咨询等临床实践工作尚未系统开展，这都是制约医院药学发展的瓶颈，更不用说医院药学相关领域的科研工作，以及面向全社会用药人群的社会药学服务工作了。

国内外药学界普遍认为，医院药学是以患者健康为目标、以药学服务为重点的专业工作。20世纪90年代中期，药学服务的理念传入我国，长海医院药学部胡晋红教授提出的“全程化药学服务”概念获得普遍认同。在这个框架内，药师与患者、医护人员及其他专业人员进行合作，药师增加对药物使用控制的职能，以及为达到改善患者健康和生活质量这个特定目标而提供服务。药学服务包括用药教育、用药监测和用药评价。其特点包括：（1）广泛性，即药物治疗过程、时间和地点；（2）服务内容，由单纯治疗转变为集预防、保健、康复和治疗为一体；（3）服务模式，走出医院的围墙，走进社区和家庭；（4）服务对象，由患者扩大到公众与患者。提高药学服务质量，保证患者用药安全、有效、经济、适宜，是医院药师应尽的职责。新医改模式下的医院药师绝不能再将可提供的服务停留在“发好药”和“不出错”的层面，或是局限于有限的领域。新医改政策促使医院药学服务的工作任务从保障逐步面向临床，提供服务由以调剂为主转向临床为主；由以药品为中心转向以医师、护士、患者为中心；由以保证药品供应为主转向以提供药学技术服务为主，使医院药师把更多的时间和精力投入到为患者服务中，以实现自身价值。

2．医院药学科研水平一般

实施药品零差率之前，对经济效益的过度关注抑制了医院药学科研工作的发展。但事实上，医院药学作为一门综合实践性学科，涉及面广，内容丰富，尤其重视药学各相关学科知识的综合利用及强调最新科技成果应用的实效。医院药学科研工作具有综合性、实践性两个特点。

综合性方面，医院药学既不同于药剂学、药理学、药物化学、药代动力学、药物流行病学及药物经济学等自然学科，又不同于管理药学、社会药学及行为药学等具有社会科学性质的药学分支学科。医院药学在提供服务的同时，还开展相关领域的研究工作，如药理、循证药学和药事管理等，以整合医学的理念为出发点，用纵横交错的网络来思考医院药学的科研工作范围。

实践性方面，医院药学作为独立的学科，不但有自身的基本理论，而且其临床实践的内容也在日益丰富。特别是随着临床药学的发展及临床药师制的逐步实施，医院药学事业正逐步发展成为一门走向临床、服务临床的实践型学科。因此，重视药物实践领域的研究工作，加强生物药剂学、药理学、药物治疗学的开发与探索，积极开拓药物流行病学、循证药学及伦理学等相关研究领域将促进其科研工作更上一层楼。

当前临床药学科研工作发展不平衡，只有少数大型医院药学部门设有科研组（室），配有专职科研人员和设备，我国大部分医院都没有药学科研室，更不用说专职药学科研人员，这就从客观上制约了药学科研的开展。

3．专业药学服务人才队伍亟待建立

单就目前国内大部分医院药学人员的工作内容来看，从事药品采购与保管、调剂、调配、制剂等工作的仍然占相当大的比例。从事临床药学服务的药学人员还很少，大部分医院药师仍然被药品调剂工作困住手脚，人力资源分配严重不均。如何让医院药师从药库管理、药品包装配送等非核心业务中脱身，有更多时间从事临床药学服务工作成为急需解决的问题。

当前，经教育部批准设立的临床药学教育高校有：5年制本科24所，硕士点17所，博士点15所。据相关学校网站资料，另有30所学校设有临床（中）药学方向。

虽然药学教育开展了近30年，但临床药学工作进展缓慢，发展极不平衡。其原因很可能为以下两点。（1）培养方式落后。我国的临床药学人才培养不能像美国那样有大批临床经验丰富的临床药师带教，临床药学教育滞后于医学发展的速度，临床药学专业人才缺乏。（2）培养目标错位。现在我国临床药师培训基地几乎都在培养“专科”临床药师，在新医改大力推进分级诊疗的政策下，社会急需的是“全科”或有“特色药学服务”的临床药师。

（三）实施药品零差率后医院药学事业成功转型的案例分析

1．医院药学模块一体化创新发展策略图

新医改形式下医院药学事业可考虑借鉴模块一体化创新发展策略。将药学部门基本功能分成“药品采供全程管控”、“药事管理”、“临床药学服务”、“临床药学科研”和“教学与培训”五大模块，每个模块地位均等。其中，“药品采供全程管控”因包含药品调剂等在过去占据药学事业主要精力的工作，可采取与第三方物流平台合作的方式，具体事务交给第三方物流，药学部仅起监管作用。这样做可让药师从繁重的调剂保障工作中解放出来，投入临床药学服务及科研工作中。此外，在五大模块之上提炼出“质量控制”和“药物信息”功能模块，对五大模块进行全程质控，并提供相应的信息学服务。行政办公室将七大模块融为一体，实现模块一体化管理，产学研用一体化平台协同创新，立足临床合理精准用药，全方位保障患者用药利益（详见图1）。

2．全程管控药品采供各环节

南京大学医学院为了进一步深化城市公立医院改革，探索建立适应新医改环境下药品采供管理新模式，与国内知名、实力雄厚、管理规范的两家大型上市医药企业开展医院药事服务战略合作，合作内容包括五方面：（1）药品采购、配送、保管与供应操作服务；（2）一、二、三级药品库房的运营管理；（3）药品物流系统一体化建设，系统所需设备及维护更新、人力资源、物业服务等方面的投入；（4）数字化信息平台按需开发、升级、完善功能，数据接口的实施开放连接，信息数据实时同步共享；（5）合作内容范围内的成本共担与利益共享等，确保医院临床用药需求。

通过开展医院药事服务战略合作，实现了模块一体化管理。这一创新模式的优势有以下几点。（1）功能模块化：采供管用物流模块和质控、临床药学、临床药理、药物信息等药学亚专业模块，各个模块按照功能切分，提高运行质量和效率。（2）衔接流畅化：通过一体化衔接的药事管理，药品物流外包、管理控制衔接，有效节约了医院人力成本和物力成本。（3）管控数字化：通过数字化平台支撑，信息数据实时同步共享，实现全程数字化。通过医院与企业的药事服务战略合作，在降低医院运行成本、人力成本的同时，让药师的工作极大程度回归药学服务及相关药学科研工作，也在一定程度上给予医院经济补偿，用于支持药学事业发展、人才培养和医院的运行发展，形成良性循环。

3．明确药事管理职能地位

目前，全国大部分医院的药学部门仍属于医技科室，与其他临床科室地位均等，难以发挥合理用药的监管作用。南京大学医学院重设药学部，以取代原有的药剂科办公室，在行政职能上与医务处、护理部等平级。同时，将药事管理委员会的常设办公室定在药学部，负责全院一切与保障合理用药相关的药事管理工作，如抗菌药物分级管理、医院药品目录的遴选、全院药物不良反应监测、精神/麻醉药品管理、处方专项点评、各临床科室的合理用药监管评价等。这极大地提高了医院药事管理相关工作的效率，同时可以避免临床科室对相关政策的误读。

4．开展全程化临床药学服务

将处方点评及处方干预作为药学常规工作是新医改形势下医院药学首先应落实的。对门诊、急诊和住院处方及医嘱进行提前干预，预防不合理用药的发生，使各项用药指标符合国家的有关规定。不断完善ADR监测内涵，将ADR监测内容扩大到药物警戒；不断突破原有工作方向，从以发现“新的与严重信号”为重点到强调“药物合理使用”与“药品准确评价”。以抗菌药物作为突破口，探求重点药物（如麻醉药物）及常用药物（如抗高血压药、降糖药、中成药等）合理使用，及时纠正不适当用药，将药学服务落实到实处。除此之外，协助医师做好药物遴选、用药协调，并真正走到患者床边，在住院病区进行独立的药学查房、参与用药会诊、为患者答疑解惑、制订临床药物治疗方案，实施个体化给药方案。同时增设药学门诊，为门诊患者提供专业的药学服务，积极投身媒体宣传，向广大人民群众宣传用药及保健常识，真正体现药师为人民服务的宗旨。

5．大力开展高水平的药学科研工作

可以从以下几个方面做好当前临床药学科研工作：（1）提高认识，设立药学科研室，划拨经费并购置科研设备；（2）重视人才队伍建设，选派药师外出进修，鼓励药学部门重视科研，形成加强技能、重视科研的良好工作氛围；（3）关注科研选题，从药师实际工作出发，由易到难，逐步提高；（4）加强多学科合作，相互学习，优势互补；（5）重视科研成果的推广与利用，建立产学研用的良性循环机制；（6）实行药学科研成果奖励机制，以调动药学技术人员的科研积极性；（7）处理好科研和日常工作间的关系，合理协调人力、物力和财力，以确保科研工作顺利进行。

6．注重人才队伍的建设

在职个性化培训和临床药学基地培训显得尤为重要。南京大学医学院药学部针对这一现状，积极组织全科中青年药师进行临床常见病种诊疗及用药学习。学习以讲座形式展开，授课老师均为有多年临床经验的医生。讲座涉及常见病种的发病机制、诊断方法、治疗方案、临床路径、常用药物等方面，为中青年药师提供最贴近临床的医学及药学知识，有助于临场药师更快地融入临床医疗团队中。有计划地组织药师外出进修，学习兄弟医院在临床药学专科领域的长处。在取得临床药师资质的同时，不断深造，进一步取得带教资质，从而更好地带动本院临床药学的发展。同时，通过内部培养及引进人才等机制，逐步提升整个药学团队的学术水平，形成结构合理的人才梯队，先后开展了药物基因组学、药物代谢组学、群体药代动力学、循证药学等方面的研究。以科研辅佐临床药学实践，以药学实践指引科研方向，使整个医院药学服务朝着更加科学、严谨的方向良性发展。除了掌握扎实的药学基础知识，专科临床药师更应有针对性地学习某一专科的临床药学知识，为临床提供专科专业系统权威的用药指导。因此，建立全面的临床药学体系，培养“专而精”的专科临床药师也显得十分必要。目前，南京大学医学院专科临床药师基本覆盖各个医学专科，为绝大多数药物的治疗过程提供全程化的药学服务。